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System-Specific Assessments
一位護理師正在對成人內外科病房的個案進行晨間查房。護理師應將哪些個案列為需要介入措施的高跌倒風險個案？請選出所有適用的選項。
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解析
高跌倒風險的指標包括姿勢性低血壓（服用多種降血壓藥物且頭暈）、運動或感覺缺損（中風伴隨半側偏癱），以及認知改變合併約束裝置（譫妄加上留置導尿管）。根據提供的資料，接受低創傷性腹腔鏡手術後恢復中的32歲個案，以及糖尿病控制良好且能獨立行走的45歲個案，並不屬於高風險。
臨床判斷
NCLEX跌倒風險倍增因子: 65歲以上、多重用藥、姿位性、跌倒病史、中風或偏癱、譫妄或失智、拘束裝置。標準工具: Morse Fall Scale、Hendrich II、STRATIFY。超過機構臨界值啟動高風險組合。
記憶口訣
跌倒風險: 年齡+藥+活動+認知+管路
韓 vs 美
Joint Commission與臺灣醫療品質評鑑皆要求入院及每班使用驗證過的跌倒風險工具。臺灣醫學中心常用Morse Fall Scale,與美國一致。
臨床指引高跌倒風險照護組合(Joint Commission + AHRQ):- 黃色跌倒手環與門口標示- 床調至最低,兩側護欄拉起(全部4側等同約束)- 認知障礙時床椅警示器- 全程穿防滑鞋- 呼叫鈴於可及處;頻繁定向再教育- 每小時主動巡視: 痛、姿勢、如廁、物品- 用利尿劑或頻急者排定如廁時間- 姿位性血壓與起身教學
注意留置導尿與IV管線為拘束危險,增加跌倒風險。應於最早時機移除。藥物審視(特別是benzodiazepine、類鴉片、降壓藥)為高效預防策略。
- Morse Fall Scale — 床邊6項跌倒風險評估工具: 跌倒史、次診斷、輔具、IV/heparin lock、步態、心智狀態。分數0-125。各機構切點不同(常見低<25、中25-44、高≥45)。每班重新評估。
- 姿位性低血壓 — 起身3分鐘內收縮壓下降≥20 mmHg或舒張壓下降≥10 mmHg。原因: 脫水、降壓藥、自主神經失調、長期臥床。長者跌倒主要因子。應教導緩慢變換姿勢與補充水分。
- 拘束危險 — 將病人束縛於床邊之所有裝置(導尿管、IV管路、氧氣管、心電監視導線、SCD)。限制安全行走路徑,增加跌倒風險。臨床允許下盡早移除。
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