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題目

一名58歲病人因30分鐘前胸骨下壓榨性胸痛至急診。12導程心電圖顯示II、III、aVF導程ST段上升3 mm,troponin升高。護理師應預期之優先處置為?

解析
第 II、III 及 aVF 導極出現 ST 段升高且 troponin 升高，表示為下壁 STEMI。選項 2 正確，因為立即啟動心導管室進行初級 PCI，能滿足再灌注的緊急時間需求。選項 1 不正確，因為常規使用 morphine 並非第一線治療，且可能延遲口服抗血小板藥物的吸收；其保留用於適當治療後仍持續疼痛的情況。選項 3 非優先處置，且若存在右心室梗塞則可能不安全，因為 nitroglycerin 可能會顯著降低前負荷並導致低血壓；在使用硝酸鹽類藥物前應評估右側導極如 V4R。選項 4 可能提供額外資訊，但絕不能延遲再灌注。
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深入解析

臨床判斷
下壁STEMI=II、III、aVF的ST上升。時間就是心肌。Door-to-balloon目標: 90分鐘。決定預後的單一行動為啟動心導管室。MONA-B(morphine、O2、nitro、aspirin、β阻斷劑)為輔助,不能取代再灌流。

記憶口訣
STEMI = 時間+再灌流。Door-to-balloon <90分鐘

韓 vs 美
美國AHA: PCI 90分鐘,無PCI時轉送至120分鐘。臺灣亦採同一時程;區域心血管中心24小時運轉並使用同樣Code STEMI流程。

臨床情境

臨床指引
2022 AHA/ACC STEMI指引: 可PCI醫院 door-to-balloon ≤90分鐘; 轉送 door-in-door-out ≤30分鐘。初始治療: aspirin 162-325 mg嚼服、P2Y12抑制劑、抗凝、SpO2 <90%給氧。避免常規morphine。

注意
合併右心室之下壁STEMI為前負荷依賴。避免硝酸鹽與利尿劑 — 可能造成嚴重低血壓。給硝酸鹽前先做右側心電圖(V4R)。

重要概念

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