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Adverse Effects/Contraindications/Interactions PPT
題目
一位個案因MRSA菌血症接受靜脈注射vancomycin 1 g每12小時。在下一次給藥前，護理師檢視最近的檢驗數值。哪項發現最令護理師擔憂，並需要暫停給藥及通知醫師？
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1
血中尿素氮（BUN）為18 mg/dL，與使用vancomycin治療前的基礎值相比沒有改變
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2
Trough 24 mcg/mL、血清肌酸酐由0.8升至1.6 mg/dL
✓ 正確答案
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3
個案主訴在最近一次vancomycin輸注後，發生一次輕微的噁心
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4
vancomycin的谷濃度為15 mcg/mL，且血清肌酸酐持續穩定在0.9 mg/dL
解析
Vancomycin腎毒性與劑量和谷濃度相關。當谷濃度高於20 mcg/mL且血清肌酸酐倍增時，符合KDIGO的急性腎損傷標準。護理師必須暫停給藥並通知醫師，以檢討藥物濃度或調整劑量。谷濃度12 mcg/mL為次治療濃度但無腎毒性。BUN 18 mg/dL在正常範圍內。輕微噁心為常見的腸胃道副作用，不須暫停給藥。
深入解析
臨床判斷
Vancomycin需治療性藥物濃度監測以平衡療效與腎安全。重症MRSA治療trough: 15-20 mcg/mL。毒性指標: trough >20 mcg/mL 併肌酸酐升高。肌酸酐倍升符合KDIGO Stage 1 AKI。
記憶口訣
Vanco trough >20 + 肌酸酐倍升 = 暫停並報告
韓 vs 美
美國推薦AUC/MIC(目標400-600);trough 15-20亦可。臺灣醫學中心已採AUC,區域醫院多用trough。
臨床情境
臨床指引
2020 IDSA/ASHP/SIDP/PIDS聯合指引建議重症MRSA採AUC/MIC(AUC 400-600 mg·h/L)。Trough 15-20 mcg/mL亦可。trough >20 mcg/mL 或肌酸酐較基準升高 >0.5 mg/dL 即暫停或調整。
注意
併用腎毒性藥物(aminoglycoside、NSAID、顯影劑、piperacillin-tazobactam)會加重vancomycin腎損傷。治療期間每48-72小時複測肌酸酐。
重要概念
- Vancomycin trough — 下次給藥前30分鐘抽取的血清vancomycin濃度。重症MRSA治療範圍: 15-20 mcg/mL。>20 mcg/mL有毒性風險;需複查肌酸酐並評估調整劑量。
- 急性腎損傷 (KDIGO) — KDIGO Stage 1 AKI: 48小時內血清肌酸酐升0.3 mg/dL,或7天內為基準1.5~1.9倍,或6-12小時尿量
- 治療性藥物監測 (TDM) — 治療指數窄的藥物採實驗室導引劑量調整。Vancomycin、aminoglycoside、lithium、digoxin、phenytoin、theophylline皆需。Trough於給藥前30分鐘、peak於分布期後抽血。
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