MRSA菌血症病人正在接受靜脈vancomycin 1 g每12小時一次。下次給藥前護理師檢視近期檢驗值,何項最令人擔憂並需暫停給藥及通知醫師?

Vancomycin腎毒性與劑量及trough值相關。Trough >20 mcg/mL併肌酸酐倍升符合KDIGO急性腎損傷標準。需暫停給藥並通知醫師檢討濃度與調整劑量。Trough 12 mcg/mL為次治療濃度但非腎毒性。BUN 18為正常。輕度噁心屬常見副作用,無需暫停。

深入解析

<span class="merci-scenario-label">臨床判斷</span><br>Vancomycin需<span class="merci-kw">治療性藥物濃度監測</span>以平衡療效與腎安全。重症MRSA治療trough: <span class="merci-value">15-20 mcg/mL</span>。毒性指標: <span class="merci-value-abnormal">trough &gt;20 mcg/mL</span> 併肌酸酐升高。肌酸酐倍升符合<span class="merci-kw">KDIGO Stage 1 AKI</span>。<br><br><span class="merci-scenario-label">記憶口訣</span><br><span class="merci-kw-mark">Vanco trough &gt;20 + 肌酸酐倍升 = 暫停並報告</span><br><br><span class="merci-scenario-label">韓 vs 美</span><br>美國推薦AUC/MIC(目標400-600);trough 15-20亦可。臺灣醫學中心已採AUC,區域醫院多用trough。

臨床情境

<span class="merci-scenario-label">臨床指引</span><br>2020 IDSA/ASHP/SIDP/PIDS聯合指引建議重症MRSA採AUC/MIC(<span class="merci-value">AUC 400-600 mg·h/L</span>)。Trough <span class="merci-value">15-20 mcg/mL</span>亦可。trough &gt;<span class="merci-value-abnormal">20 mcg/mL</span> 或肌酸酐較基準升高 &gt;0.5 mg/dL 即暫停或調整。<br><br><span class="merci-scenario-label">注意</span><br>併用腎毒性藥物(aminoglycoside、NSAID、顯影劑、piperacillin-tazobactam)會加重vancomycin腎損傷。<span class="merci-value-abnormal">治療期間每48-72小時複測肌酸酐</span>。

重要概念

• Vancomycin trough — 下次給藥前30分鐘抽取的血清vancomycin濃度。重症MRSA治療範圍: 15-20 mcg/mL。&gt;20 mcg/mL有毒性風險;需複查肌酸酐並評估調整劑量。
• 急性腎損傷 (KDIGO) — KDIGO Stage 1 AKI: 48小時內血清肌酸酐升0.3 mg/dL,或7天內為基準1.5~1.9倍,或6-12小時尿量 <0.5 mL/kg/h。肌酸酐倍升=Stage 2。
• 治療性藥物監測 (TDM) — 治療指數窄的藥物採實驗室導引劑量調整。Vancomycin、aminoglycoside、lithium、digoxin、phenytoin、theophylline皆需。Trough於給藥前30分鐘、peak於分布期後抽血。