대상자는 전신마취 하에 개복 담낭절제술을 받은 지 6시간이 지났습니다. 대상자는 점점 안절부절못하고 있습니다. 피부는 차갑고 축축하며, 모세혈관 재충혈 시간은 4초입니다. 혈압은 88/54 mm Hg(수술 전 132/80 mm Hg), 심박수 128회/분, 호흡수 24회/분, 체온 36.4°C(97.5°F), SpO2는 2 L/min 산소 투여 시 95%입니다. 폐음은 깨끗하고, 경정맥은 편평합니다. 지난 한 시간 동안 소변량은 20 mL였습니다. 복부 드레싱은 건조하고 온전하며, 복부는 점점 팽창되고 있습니다. 대상자가 가장 겪을 가능성이 있는 상태, 그 상태를 해결하기 위해 간호사가 취해야 할 2가지 조치, 그리고 대상자의 진행 상황을 평가하기 위해 간호사가 모니터링해야 할 2가지 지표를 선택하여 다이어그램을 완성하세요.
Bow-Tie
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해설
수술 6시간 후 빈맥, 저혈압, 차갑고 축축한 피부, 모세혈관 재충혈 지연, 핍뇨, 그리고 점점 심해지는 복부 팽창은 내부 출혈로 인한 저혈량성 쇼크를 나타냅니다. 드레싱이 건조하다고 해서 이를 배제할 수는 없어요. 간호사는 처방에 따라 정맥 수액 속도를 높이고 즉시 외과의에게 알립니다. 헤모글로빈/헤마토크릿과 혈압/심박수 추세는 출혈이 계속되는지와 소생술이 효과가 있는지를 보여줍니다.
빠른 답변 내부 출혈로 인한 저혈량성 쇼크; 처방에 따라 정맥 수액 속도를 높이고 즉시 외과의에게 알립니다; 연속 헤모글로빈/헤마토크릿과 혈압 및 심박수 추세를 모니터링해요.
이것이 정답인 이유 혈액은 드레싱을 적시지 않고 복강 내에 고일 수 있으므로 점점 심해지는 팽창이 중요해요. 대상자는 발열이 없고(초기 패혈성 쇼크에 반대), 전신마취 후 빈맥과 차가운 피부를 보이며(신경성 쇼크에 반대, 신경 차단 후 서맥과 따뜻한 피부를 유발), 폐음이 깨끗하고 경정맥이 편평합니다(심인성 쇼크에 반대). 수액 보충은 외과의가 수혈과 재수술을 결정하는 동안 시간을 벌어줍니다.
쉬운 비유 또는 심상 바닥에 숨은 구멍이 있는 양동이를 상상해 보세요: 겉은 말라 보이지만 수위는 계속 떨어집니다. 해결책은 더 붓고 구멍을 막을 수 있는 사람을 부르는 것이에요.
기억 연결고리 "드레싱은 말랐지만 배는 젖었다" — 거즈가 아니라 활력징후를 믿으세요.
NCLEX 결정 규칙 수술 후 소견이 쇼크를 나타내면 순환 혈액량을 회복하고 지금 외과의에게 보고하세요; 지속적인 출혈과 혈역학적 반응을 보여주는 지표를 모니터링하세요.
다른 선택지가 틀린 이유 혈액 배양은 패혈성 쇼크에 맞지만 출혈 중인 발열 없는 대상자에게는 치료를 지연시킵니다. 1시간 후 재확인은 쇼크를 진행시키고, 경구 수액은 너무 느리고 복부 수술 직후에는 부적절해요. 체온과 백혈구 수는 감염을 추적하고, 트로포닌은 심근 손상을 추적하며, 피부분절 수준은 신경 차단을 추적합니다 — 어느 것도 지속적인 출혈이나 수액에 대한 반응을 측정하지 않아요.