70세 환자가 3주 전 허혈성 뇌졸중으로 인한 경미한 왼쪽 다리 약화로 재활 중이다. 왼쪽 다리 근력은 4/5로 어제와 입원 시와 동일하며, 말과 얼굴 대칭은 기저 상태이다. 환자는 손잡이가 손목 아래에 오는 단일 지팡이를 사용하고, 왼손에 쥐고, 오른쪽 다리와 함께 지팡이를 내딛으며, 발을 내려다본다. 15m 보행 후 환자는 왼쪽 엉덩이 피로를 호소하고 한 번 넘어질 뻔했다. 환자는 엉덩이 통증이나 어지럼증을 부인한다. 혈압은 앉아서 132/78 mm Hg, 서서 128/76 mm Hg이다. 환자가 가장 가능성 있게 겪고 있는 상태, 그 상태를 해결하기 위해 간호사가 취해야 할 2가지 조치, 환자의 진행을 평가하기 위해 간호사가 모니터해야 할 2가지 지표를 선택하여 다이어그램을 완성하시오.
Bow-Tie
답을 선택한 뒤 정답을 확인하세요.
해설
약화는 변하지 않았고, 기립 시 혈압 강하가 없으며, 엉덩이 통증이 없으므로 피로와 넘어질 뻔한 것은 지팡이 사용 방법에서 비롯된다. 지팡이는 약한 다리의 반대쪽 손에 쥐고, 손잡이는 손목 주름 높이에 맞추고, 약한 다리와 함께 내딛어야 한다. 보행 지속 시간과 올바른 재현 시범은 교육이 효과가 있었는지 보여준다.
빠른 답변 안전하지 않은 지팡이 맞춤과 보행 순서. 지팡이를 오른손으로 옮기고 손잡이를 손목 주름 높이로 올리세요. 피로 전 보행 거리와 재현 시범에서 지팡이와 약한 다리 순서를 모니터하세요.
이것이 정답인 이유 근력 4/5는 변하지 않았고 말과 얼굴은 기저 상태이므로 뇌졸중 확장을 배제해요. 기립 혈압은 4 mm Hg만 떨어지므로 기립성 저혈압을 배제하고, 엉덩이 통증이 없으므로 관절염 발적을 시사하지 않아요. 문제는 기구입니다: 약한 쪽에 짧은 지팡이를 강한 다리와 함께 움직이면 왼쪽 다리에 지지가 되지 않아요. 오른손에 손목 높이로 쥐면 지팡이가 약한 다리와 하중을 나눌 수 있어요. 보행 거리와 재현 시범에서 올바른 순서가 결과를 측정해요.
쉬운 비유 또는 심상 지팡이는 약한 다리를 위한 목발로 반대쪽에서 작동해요. 좋은 쪽에서 걸으며 나쁜 다리가 디딜 때 어깨를 빌려주는 친구와 같아요.
기억 연결고리 지팡이는 좋은 손에, 나쁜 다리와 함께 움직이고, 손잡이는 손목에.
NCLEX 결정 규칙 이동 문제가 나타나면 기저 신경학적 및 혈역학적 데이터와 비교하세요; 변하지 않았다면 확대하기 전에 기구와 기술을 교정하세요.
다른 선택지가 틀린 이유 사발 지팡이는 안정성을 더하지만 약한 쪽에 있으면 여전히 왼쪽 다리를 지지하지 못해요. 긴급 신경학적 평가와 NIH 뇌졸중 척도 추적은 뇌졸중 확장에 맞지만 근력과 말은 변하지 않았어요. 보행 전 다리 늘어뜨리기와 기립성 혈압은 기립성 저혈압에 맞지만 앉고 선 혈압 수치가 배제해요. 엉덩이 관절 가동 범위는 골관절염 발적에 맞지만 환자는 통증이 아니라 피로가 있어요.
참고문헌
1MedlinePlus — 지팡이 사용지팡이 맞춤은 손목 높이, 약한 다리 반대쪽 손에 사용, 보행 순서
22026 NCLEX-RN 시험 계획 (NCSBN)기본 간호 및 안위 내 이동성과 보조 기구
시나리오안정적인 왼쪽 다리 약화가 있는 환자가 너무 짧은 지팡이를 왼손에 쥐고 강한 다리와 함께 내딛습니다; 새로운 신경학적 징후, 통증, 기립성 변화 없이 엉덩이 피로와 넘어질 뻔한 일이 뒤따릅니다.
Single-point cane — 끝이 하나인 지팡이로, 경미한 균형 또는 근력 결손 시 약한 다리의 반대쪽 손에 사용해요.
Return demonstration — 환자가 배운 기술을 간호사가 관찰하면서 수행하여 학습을 확인해요.
Orthostatic hypotension — 기립 후 3분 이내에 수축기 혈압이 최소 20 mm Hg 또는 이완기 혈압이 10 mm Hg 떨어지는 것.