84세 환자가 2일 전 고관절 골절 수리를 위해 입원했으며 어제 오후에는 사람, 장소, 시간에 대한 지남력이 있었습니다. 환자는 치매나 정신 질환 병력이 없고, 가족은 환자가 한 달에 와인 한 잔을 마신다고 말합니다. 0200부터 환자는 IV 라인을 잡아당기고, 대화에 집중하지 못하며, 벽에 벌레가 있다고 보고합니다. 1000에는 환자가 더 차분해졌지만 여전히 장소에 대한 지남력이 없습니다. 체온은 38.3°C, 심박수 98회/분, 혈압 132/78 mm Hg이며, 환자는 밤새 잠을 자지 못했습니다. 유치 도뇨관에서 혼탁하고 악취가 나는 소변이 배출됩니다. 환자가 가장 가능성 있게 경험하고 있는 상태, 그 상태를 해결하기 위해 간호사가 취해야 할 2가지 조치, 환자의 진행 상황을 평가하기 위해 간호사가 모니터링해야 할 2가지 지표를 선택하여 다이어그램을 완성하세요.

빠른 답변
요로 감염과 관련된 섬망. 변화를 보고하고 처방된 소변 검사를 받고, 가족이 있는 상태에서 자주 환자를 재정향하세요. CAM 화면으로 주의력과 체온을 모니터링하세요.

이것이 정답인 이유
치매는 수개월에 걸쳐 발생하며, 이 환자는 어제 완전히 지남력이 있었어요. 밤새 시작되어 0200과 1000 사이에 변동하는 증상과 부주의는 섬망을 가리킵니다. 발열과 혼탁하고 악취가 나는 도뇨관 소변은 치료 가능한 원인을 식별해요. 보고와 소변 검사는 원인 지향적 치료를 시작하고, 가족과 함께하는 재정향은 섬망의 일차 치료예요. 주의력과 발열은 섬망과 감염이 해결되고 있는지 보여줍니다.

쉬운 비유 또는 심상
섬망은 어제는 안정적이었던 집의 전등이 갑자기 깜빡이는 것과 같습니다: 트립된 차단기(감염)를 찾으세요. 집을 다시 배선하지 마세요(치매 라벨).

기억 훅
급성 + 변동 + 부주의 = 섬망; 원인을 찾고, 약이나 묶음이 아닌 사람으로 진정시키세요.

NCLEX 결정 규칙
환자의 현재 정신 상태를 기록된 기준선과 비교하세요. 급성 변화는 반증이 없는 한 섬망이며, 우선순위는 원인을 찾아 치료하는 것이에요.

다른 선택지가 틀린 이유
억제대는 여전히 임상에서 사용되지만 초조, 부상, 섬망 기간을 증가시킵니다. 로라제팜과 CIWA-Ar 점수는 알코올 금단에 적합하지만, 한 달에 와인 한 잔으로는 가능성이 낮고, 벤조디아제핀은 노인의 섬망을 악화시킵니다. 정신과 상담은 일차 정신병에 적합하지만, 발열과 부주의를 동반한 새로운 환각은 의학적 원인을 시사해요. 장기 기억 회상은 치매를 추적하고, 수면 시간은 많은 상태의 영향을 받으므로, 둘 다 이 섬망이나 그 원인을 직접 추적하지 않아요.