심부전(박출률 30%)이 있는 79세 환자가 헤모글로빈 7.1 g/dL로 인해 두 번째 농축 적혈구 단위를 수혈받고 있습니다. 환자는 이전 12시간 동안 1,500 mL의 정맥 수액을 받았습니다. 두 번째 단위 시작 삼십 분 후, 환자는 숨이 차서 똑바로 앉습니다. 수혈 전 활력징후: 체온 36.9°C, 혈압 138/74 mm Hg, 심박수 84회/분, 산소포화도 95%. 현재: 체온 37.0°C, 혈압 178/92 mm Hg, 심박수 112회/분, 호흡수 30회/분, 실내 공기에서 산소포화도 88%. 양측 수포음과 경정맥 확장이 있습니다. 피부에 두드러기가 없고, 환자는 요통을 부인하며, 소변은 옅은 노란색입니다. 환자가 가장 가능성 있게 경험하고 있는 상태, 그 상태를 해결하기 위해 간호사가 취해야 할 2가지 조치, 환자의 진행을 평가하기 위해 간호사가 모니터링해야 할 2가지 지표를 선택하여 다이어그램을 완성하세요.

빠른 답변
수혈 관련 순환 과부하(TACO). 수혈을 중단하고, 정맥 라인을 유지하며, 환자를 똑바로 앉히고, 산소를 투여하세요. 산소포화도와 폐음에서 수포음을 모니터링하세요.

이것이 정답인 이유
TACO와 TRALI는 모두 수혈 중 갑작스러운 저산소혈증과 수포음을 유발해요. 여기서 혈압이 138/74에서 178/92로 상승했고, 경정맥이 확장되었으며, 체온 변화가 없고, 환자는 심부전과 최근 1,500 mL의 정맥 수액을 받았어요. 이는 용적 과부하의 징후예요. 수혈 단위를 중단하면 용적 공급원을 제거하고, 라인을 유지하면 처방된 이뇨제를 위한 접근을 보존하며, 똑바로 앉은 자세와 산소는 가스 교환을 개선해요. 산소포화도와 수포음은 폐울혈이 해소되는지 보여줍니다.

쉬운 비유 또는 심상
이미 가득 찬 작은 양동이에 한 단위를 더 부으면 폐로 넘칩니다. 수도꼭지를 잠그세요, 그냥 늦추지 마세요.

기억 연결고리
TACO = 너무 많은 용적: 고혈압, 큰 경정맥, 젖은 폐. TRALI = 저혈압과 발열.

NCLEX 결정 규칙
수혈 반응이 호흡을 위협하면, 먼저 수혈 단위를 중단하고, 라인을 유지하며, 산소화를 지원한 다음, 혈압, 체온, 병력을 사용하여 반응을 식별하세요.

다른 선택지가 틀린 이유
경미한 과부하에서는 속도를 늦추는 것이 때때로 가르쳐지지만, 산소포화도 88%는 수혈 단위를 중단해야 합니다. 디펜히드라민과 피부에서 두드러기 확인은 알레르기 반응에 적합하며, 두드러기가 없어요. 생리식염수 bolus는 용혈성 반응이나 TRALI의 저혈압을 치료하며 이 과부하를 악화시킬 것이에요. 연속 체온 측정은 발열성 비용혈성 반응에 적합하고, 소변 색은 용혈을 추적해요. 이 환자는 발열이 없고 소변이 옅은 노란색이며 요통이 없어요.