72세 환자가 2시간 전에 갑자기 발생한 실어증과 오른쪽 팔·다리 위약으로 응급실에 도착했으며 증상이 호전되지 않았습니다. 발작은 목격되지 않았습니다. NIH 뇌졸중 척도 점수는 12점입니다. 혈압은 168/92 mm Hg이고 현장 검사 혈당은 110 mg/dL입니다. 비조영 두부 CT에서 두개내 출혈은 없습니다. 초기 선별 검사에서 최근 대수술, 활동성 출혈, 항응고제 사용은 없었고, 의사가 정맥 혈전용해술을 처방했습니다. 환자가 물을 마시겠다고 손짓하고 있습니다. 환자가 가장 가능성 있게 겪고 있는 상태, 그 상태를 해결하기 위해 간호사가 취해야 할 2가지 조치, 환자의 경과를 평가하기 위해 간호사가 모니터링해야 할 2가지 지표를 선택하여 다이어그램을 완성하세요.

빠른 답변
상태: 급성 허혈성 뇌졸중. 조치: 정맥 혈전용해제를 피할 수 있는 지체 없이 투여하고, 침상 삼킴 선별 검사를 통과할 때까지 환자를 NPO로 유지해요. 모니터링: NIH 뇌졸중 척도 점수와 혈압.

이것이 정답인 이유
갑자기 발생하여 지속되는 국소 신경 결손, 치료 시간 창 내의 마지막 정상 확인 시간, 정상 혈당, 출혈이 없는 CT는 정맥 혈전용해술 대상인 허혈성 뇌졸중에 부합해요. 지체할 때마다 뇌 조직이 손실되므로 적격성이 확인되면 즉시 약물을 투여해요. 혈압 168/92 mm Hg는 이미 185/110 기준치 미만이에요. 실어증과 편마비는 삼킴을 저해하므로 삼킴 선별 검사를 통과할 때까지 경구로 아무것도 주지 않아요. 혈전용해술 후 반복적인 NIHSS 점수 측정으로 호전이나 출혈성 변환을 감지하고, 혈압은 출혈 위험을 줄이기 위해 24시간 동안 180/105 mm Hg 미만으로 유지해요.

쉬운 비유 또는 심상
막힌 동맥은 꼬인 정원 호스와 같아요. 빨리 펴주고(혈전용해제), 꽃을 관찰하며(신경 점수), 호스가 약한 동안 수압을 너무 높이지 마세요(혈압).

기억 연결고리
시간은 뇌예요. 삼킴 선별 검사 전까지 경구 금지. 약물 후에는 180/105와 NIHSS 반복.

NCLEX 의사결정 규칙
적격한 급성 허혈성 뇌졸중의 경우 재관류 치료를 지체 없이 시행하고, 경구 섭취 전에 삼킴을 선별하며, 이후 신경학적 상태와 혈압을 면밀히 모니터링해요.

다른 선택지가 틀린 이유
뇌내 출혈은 출혈이 없는 CT로 배제돼요. 저혈당은 국소 결손을 일으킬 수 있지만 혈당이 110 mg/dL입니다. 일과성 허혈 발작은 해소되는데, 이 결손은 2시간 동안 지속되고 NIHSS가 12점이에요. 치료 전 혈압을 140/90으로 낮추는 것은 168/92에서 불필요하며 허혈성 반음영으로의 혈류를 감소시킬 수 있어요. MRI 확인을 기다리는 것은 CT로 출혈을 배제한 상황에서 재관류를 지연시킵니다. 유치 도뇨관은 혈전용해술 전후로 출혈과 감염 위험 때문에 피하거나 지연하므로 시간당 소변량은 경과 지표가 아닙니다. 혈소판 수는 치료 전 적격성 검사이지 경과 지표가 아니며, 발작이 목격되지 않았으므로 EEG는 필요하지 않아요.