3단계 — 가설 우선순위 정하기. 78세 K씨는 IV기 폐암과 진행된 COPD를 앓고 있으며, 편안함에 중점을 둔 계획과 DNR/DNI 지시가 있는 입원 호스피스 돌봄 5일째입니다. 입원 기간 내내 산소포화도는 84%에서 88% 사이였습니다. 오늘 아침, 새로운 체인-스토크스 호흡 양상으로 호흡이 힘들어 보이며, 평소 4 L/min 산소 공급에도 SpO2는 86%이고, 혈압은 96/58 mm Hg (어제 112/70)이며, 무릎에 얼룩덜룩한 반점(mottling)이 있습니다. 그는 강한 목소리에만 반응하며, 이틀 동안 로라제팜을 투여받지 않았습니다. 그는 소량의 물을 마신 후 기침을 하고 액체를 입안에 고이게 하며, 간헐적으로 얼굴을 찡그리고 허공에 손을 뻗으며, 상기도에 고인 분비물 소리가 들립니다. 체온은 37.2 C입니다. 대상자가 가장 겪고 있을 가능성이 높은 상태, 해당 상태를 해결하기 위해 간호사가 취해야 할 2가지 조치, 그리고 대상자의 진행 상황을 평가하기 위해 간호사가 모니터링해야 할 2가지 매개변수를 선택하여 다이어그램을 완성하세요.

빠른 답변
상태: 임종기로의 전환. 조치: 처방된 아편유사제를 경구 이외의 경로로 투여하고, 옆으로 눕혀 구강 간호를 제공합니다. 모니터링: 호흡곤란 관찰 척도 점수 및 비언어적 통증 행동 점수.

이것이 정답인 이유
새로운 체인-스토크스 호흡 양상, 혈압이 112/70에서 96/58로 떨어지는 것, 무릎의 얼룩덜룩한 반점(mottling), 반응성 감소, 그리고 상기도에 고인 분비물의 조합은 임종기의 전형적인 증상군입니다. 목표는 편안함이므로, 간호사는 대상자가 느끼는 것을 치료합니다. 즉, 숨 가쁨에는 아편유사제(액체를 입안에 고이게 하므로 경구 투여는 안 됨)를, 분비물에는 체위 변경과 구강 간호를 제공합니다. 대상자는 스스로 보고할 수 없으므로, 호흡곤란 관찰 척도 및 비언어적 통증 척도와 같은 관찰 척도가 계획이 효과적인지 보여주는 매개변수입니다.

쉬운 비유 또는 심상
촛불이 타들어 가는 것을 상상해 보세요. 촛농을 다시 자라게 할 수는 없지만, 바람으로부터 불꽃을 보호할 수는 있습니다. 편안함 돌봄은 불꽃을 보호하는 것이지, 촛불을 길게 하려고 노력하는 것이 아닙니다.

기억 팁
얼룩덜룩한 반점(mottled), 체인-스토크스 호흡, 삼키지 못함 = 편안함이 최우선, 경구 투여 금지, 보이는 것으로 불편감 측정.

NCLEX 의사결정 규칙
목표가 편안함에 중점을 두고 죽음이 임박했을 때는, 관찰되는 불편감을 완화하는 조치와 간호사가 관찰할 수 있는 매개변수를 선택해야 합니다. SpO2나 혈액 가스와 같은 수치는 편안함을 측정하지 않습니다.

다른 선택지가 오답인 이유
호흡곤란 때문에 COPD 악화가 유혹적일 수 있지만, 대상자의 SpO2 86%는 평소 84%에서 88% 범위 내에 있으며, 얼룩덜룩한 반점(mottling)과 혈압 저하는 다른 원인을 시사합니다. PaCO2 측정은 감별 진단에 도움이 되지만, 편안함과는 관련이 없습니다. 소량의 물을 마실 때 기침을 하므로 흡인성 폐렴이 유혹적일 수 있지만, 대상자는 열이 없으므로(37.2 C), X-ray, 객담 배양, 체온 추세는 가치가 낮은 부담입니다. 이틀 동안 로라제팜이 투여되지 않았으므로 벤조디아제핀 과진정은 배제됩니다. 매시간 깊은 흡인은 고통스럽고 하기도에서 생성되는 분비물을 줄이지 못합니다. 액체를 입안에 고이게 할 때는 농후액이라도 경구 약물은 안전하지 않습니다. 맥박 산소 측정은 대상자가 숨 가쁨을 느끼는지 여부를 보여주지 않습니다.