3단계 — 가설 우선순위 지정. 58세 대상자는 우측 슬관절 전치환술 후 수술 3일째입니다. 대상자는 30년 동안 매일 과도한 음주를 했다고 보고했으며, 마지막 음주는 입원 당일 아침이었습니다. 오늘 밤 대상자는 벽에 벌레가 기어다닌다고 말하며 침대에서 두 번 내려오려고 시도했습니다. 대상자는 사람만 지남력 있고, 주의가 산만합니다. 혈압은 168/96 (수술 전 132/80), 심박수 124회/분, 호흡수 22회/분, 체온 38.2°C (100.8°F), 실내 공기에서 SpO2 95%입니다. 대상자는 발한과 함께 거친 손 떨림이 있습니다. 동공은 같고 반응하며, 안구 운동은 안진 없이 완전합니다. 무릎 통증은 3/10점이며, 6시간 전에 옥시코돈 5mg을 투여받았습니다. 대상자가 가장 겪고 있을 가능성이 높은 상태, 해당 상태를 해결하기 위해 간호사가 취해야 할 조치 2가지, 대상자의 진행 상황을 평가하기 위해 간호사가 모니터링해야 할 매개변수 2가지를 선택하여 다이어그램을 완성하세요.

빠른 답변
알코올 금단 섬망입니다. 가벼운 수면 상태를 목표로 프로토콜에 따라 정맥 벤조디아제핀을 투여하고, 처방된 정맥 티아민을 투여하세요. RASS 점수와 호흡수를 모니터링하세요.

이것이 정답인 이유
진전 섬망은 일반적으로 마지막 음주 후 48~96시간 이내에 시작되며, 이는 수술 후 3일째인 현재 시점과 일치합니다. 대상자는 섬망(지남력 상실, 주의 산만)과 자율신경계 과잉 활동(고혈압, 빈맥, 발열, 발한, 떨림)을 보이며, 이 조합이 금단 섬망을 정의합니다. 벤조디아제핀은 기저 GABA 결핍을 치료하고, 30년간의 과도한 음주는 티아민 저장량을 고갈시키므로, 베르니케 뇌병증을 예방하기 위해 정맥 티아민을 투여합니다. 섬망이 있는 대상자는 벤조디아제핀 용량 조절 중 객관적인 진정 점수 측정과 면밀한 호흡 관찰이 필요합니다.

쉬운 비유 또는 심상
수년간의 알코올은 뇌의 브레이크를 강하게 밟는 것과 같습니다. 알코올이 중단되면 발이 떨어지고 엔진이 과속합니다. 즉, 떨림, 발한, 심장 박동 증가, 현실을 놓치는 정신 상태가 됩니다. 벤조디아제핀은 다시 브레이크를 밟는 역할을 하고, 티아민은 과도한 음주로 인해 비워진 연료 탱크를 다시 채워줍니다.

기억 팁
"마지막 음주 후 2~4일 + 혼란 + 활력 징후 증가 = 진전 섬망." 벤조디아제핀으로 가벼운 수면 상태를 유도하고 티아민을 투여한 다음, RASS와 호흡을 관찰하세요.

NCLEX 의사결정 규칙
알코올 금단 섬망이 의심되는 경우, 용량 조절된 벤조디아제핀으로 금단을 치료하고, 티아민을 투여하며, 용량 조절 중 호흡 모니터링과 함께 객관적인 진정 척도를 따르세요.

다른 선택지가 오답인 이유
알코올성 환각증도 음주 중단 후 환각을 유발하지만, 의식은 명료하고 활력 징후는 거의 정상입니다. 이 대상자는 현저한 자율신경계 증상과 함께 지남력 상실을 보이므로, 할로페리돌 단독 투여는 금단을 놓치고 발작 역치를 낮출 수 있습니다. 베르니케 뇌병증은 안근마비 또는 안진 및 운동실조와 함께 혼란을 유발합니다. 안구 운동은 완전하므로, 외안근 운동은 이 대상자의 진행 상황을 추적하지 않습니다. 아편유사제 과다 복용은 고혈압과 빈맥이 아닌 축동과 느린 호흡을 유발하므로, 날록손과 동공 크기는 적합하지 않습니다. 무릎 통증은 3/10점이며 섬망을 설명하지 않으므로, 통증 점수는 이를 추적하지 않습니다. 첫 번째 조치로 신체 억제대를 적용하는 것은 초조와 부상을 증가시킵니다.