78세 환자가 3시간 전에 신우신염으로 입원했어요. 혈액 배양 검사를 시행했고, 0900에 IV 세프트리악손 첫 용량을 투여했으며, 1130에 30 mL/kg 결정질 볼루스 주입을 완료했어요. 1200에 환자는 새로 혼란스러워하고 무릎에 반점이 생겼어요. 체온 39.4°C, 심박수 128회/분, 호흡수 32회/분, 혈압 82/46 mm Hg, 평균 동맥압 58 mm Hg이에요. 젖산은 4.2 mmol/L이고, 지난 한 시간 동안 소변량은 15 mL였어요. 폐음은 깨끗하고, 경정맥은 편평하며, 흉통은 없어요. 환자가 가장 가능성 있게 겪고 있는 상태, 그 상태를 해결하기 위해 간호사가 취해야 할 2가지 조치, 그리고 환자의 진행 상황을 평가하기 위해 간호사가 모니터링해야 할 2가지 지표를 선택하여 다이어그램을 완성하세요.

빠른 답변
패혈성 쇼크; 신속 대응 팀을 활성화하고 처방된 노르에피네프린을 말초로 시작하세요; 평균 동맥압과 혈청 젖산을 모니터링하세요.

이것이 정답인 이유
환자는 알려진 감염이 있고, 이미 30 mL/kg의 결정질을 투여받았으며, 여전히 평균 동맥압이 58 mm Hg이고 젖산이 4.2 mmol/L이며 저관류 징후(혼란, 반점, 핍뇨)가 있어요. 이는 패혈성 쇼크의 정의에 부합해요. Surviving Sepsis Campaign은 평균 동맥압 목표 65 mm Hg를 위해 노르에피네프린을 권장하며, 중심 정맥관을 기다리지 말고 말초로 시작할 것을 제안해요. 평균 동맥압은 혈관수축제 효과를 보여주고 젖산 청소율은 관류 회복을 보여줘요.

쉬운 비유 또는 심상
파이프(혈관)가 느슨해졌어요. 압력이 유지되지 않으면 물(수액)을 더 부어도 충분하지 않아요; 파이프를 조여야 해요(혈관수축제).

기억 연결고리
수액을 줬는데 평균 동맥압이 여전히 65 미만 = 승압제. "65와 젖산"이 추적해야 할 두 숫자예요.

NCLEX 결정 규칙
패혈증이 의심되는 경우 초기 수액 볼루스 후에도 저혈압이 지속되면, 중심 정맥 접근을 기다리지 말고 치료를 강화하고 혈관수축제를 시작하세요; 평균 동맥압과 젖산을 재평가하세요.

다른 선택지가 틀린 이유
쇼크 없는 패혈증은 수액 후에도 저혈압이 지속되고 젖산이 2 mmol/L 이상이므로 제외돼요. 저혈량성 쇼크는 노인에게서 유혹적이지만, 볼루스가 완료되었고 발열과 요로 감염원이 분배성 쇼크를 가리키므로 두 번째 자동 볼루스는 혈관수축제를 지연시켜요. 심인성 쇼크는 수포음, 경정맥 팽창, 또는 흉통을 보일 것이고; 트로포닌이 그 감별을 추적해요. 중심 정맥관을 위해 노르에피네프린을 보류하는 것은 구식 관행이에요. 하이드로코르티손은 혈관수축제 요구량이 높게 유지될 때 나중에 추가돼요. 중심 정맥압은 더 이상 권장되는 소생술 목표가 아니며, 체온은 관류를 측정하지 않아요.