3단계 — 가설의 우선순위를 정하세요. 대학 기숙사에 거주하는 환자가 12시간 전에 증상이 나타났으며 심한 두통과 구토를 호소합니다. 체온은 39.5°C이고 뚜렷한 목 경직이 있으며, 압력을 가해도 사라지지 않는 점상출혈 발진이 몸통과 다리로 퍼지고 있습니다. 혈압은 86/48 mm Hg, 심박수는 128회/분, 모세혈관 재충전 시간은 4초, 실내 공기에서 SpO2는 93%입니다. 젖산은 4.1 mmol/L입니다. 도착 당시 장소와 시간에 대한 지남력이 없었던 환자는 현재 더 혼란스러워합니다. 환자는 진드기에 물린 적이 없고 최근 캠핑을 가지 않았으며 탐폰을 사용하지 않았다고 보고합니다. 환자가 가장 가능성 있게 겪고 있는 상태, 그 상태를 해결하기 위해 간호사가 취해야 할 2가지 조치, 그리고 환자의 진행 상황을 평가하기 위해 간호사가 모니터링해야 할 2가지 지표를 선택하여 다이어그램을 완성하세요.
Bow-Tie
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해설
기숙사 거주자에게 12시간 이내에 발열, 수막 자극 증상, 빠르게 퍼지는 압력을 가해도 사라지지 않는 점상출혈 발진, 저혈압, 4 mmol/L 이상의 젖산 수치는 패혈성 쇼크를 동반한 침습성 수막구균 질환을 나타냅니다. 간호사는 비말 주의를 시행하고 요추 천자를 기다리기보다 처방된 세프트리악손을 즉시 투여해요. 평균 동맥압과 젖산 수치는 쇼크가 해소되고 있는지 보여줍니다.
빠른 답변 패혈성 쇼크를 동반한 침습성 수막구균 질환; 비말 주의와 즉각적인 정맥 세프트리악손 투여; 평균 동맥압과 혈청 젖산 수치를 모니터링해요.
이것이 정답인 이유 수막구균 질환은 첫 증상에서 쇼크까지 몇 시간 내에 진행되며, 압력을 가해도 사라지지 않는 점상출혈은 패혈증을 나타냅니다. 수막구균은 호흡기 비말로 전파되므로 효과적인 치료 24시간까지 비말 주의를 적용해요. 항생제는 요추 천자를 기다리면 안 됩니다. 지연될수록 사망률이 증가하기 때문이에요. 평균 동맥압과 젖산 수치는 항생제와 소생술에 대한 반응을 보여주는 핵심 관류 목표예요.
쉬운 비유 또는 심상 점상출혈 발진은 매분 더 크게 울리는 화재 경보기와 같아요. 화재가 어디서 시작되었는지 조사하기 전에 대피시키고 불을 끕니다.
기억 연결고리 점상출혈 + 발열 + 목 경직 = 비말과 약물: 비말 주의와 지금 항생제.
NCLEX 결정 규칙 패혈증을 동반한 세균성 수막염이 의심되면 즉시 경험적 항생제를 투여해요. 진단 절차는 이후에 시행하며 치료를 지연시켜서는 안 됩니다.
다른 선택지가 틀린 이유 바이러스성 수막염은 두통과 목 경직을 유발하지만 쇼크를 동반한 퍼지는 점상출혈 발진은 없어요. 로키산 홍반열도 발열과 점상출혈을 일으키지만 진드기 노출이 없고 경과가 너무 빠르므로 독시사이클린과 리케차 항체 검사는 잘못된 질병을 추적해요. 독성 쇼크 증후군은 점상출혈보다 미만성 홍피증을 동반한 쇼크를 일으키고 종종 크레아틴 키나아제를 상승시키지만 탐폰이나 상처 원인이 없어요. 공기 주의는 수막구균이 아닌 홍역, 수두, 결핵에 사용돼요. 수막염에서 나트륨이 떨어질 수 있지만 쇼크 반응을 측정하지는 않아요.