외상 후 스트레스 장애를 가진 34세 재향군인이 왼쪽 다리 봉와직염으로 입원했다. 1000시에 환자는 사람, 장소, 시간에 대한 지남력이 있었고 직원들과 농담을 하고 있었다. 체온은 37.2°C(99.0°F)이고, 0930시의 모세혈관 혈당은 104 mg/dL였다. 입원 후 새로운 약물은 투여되지 않았다. 1030시에 복도에서 금속 보급 카트가 넘어지는 소리가 났다. 환자는 즉시 침대 옆에 웅크리고 "들어온다!"라고 외치며, 땀을 흘리고 심박수 118회/분이며, 공격을 받는 것처럼 방을 훑어본다. 환자는 입원 생활에 대한 질문에 대답하지 않고, 직원이 환자의 어깨에 손을 뻗자 날카롭게 몸을 뺀다. 환자는 환각이나 망상적 신념의 병력이 없다. 환자가 가장 가능성 있게 경험하고 있는 상태, 그 상태를 해결하기 위해 간호사가 취해야 할 2가지 조치, 그리고 환자의 진행을 평가하기 위해 간호사가 모니터해야 할 2가지 지표를 선택하여 다이어그램을 완성하세요.

빠른 답변
외상 촉발 플래시백; 환자의 이름, 날짜, 위치를 말하고 감각적 접지를 안내하세요; 자가 보고 고통 점수와 현재에 대한 지남력을 모니터하세요.

이것이 정답인 이유
행동은 전투를 연상시키는 소리 직후에 즉시 시작되고, 내용("들어온다!")은 과거의 위험에 관한 것이며, 환자는 30분 전에 지남력이 있었다. 섬망은 의학적 원인이 필요하고 보통 변동하는 경과를 보이지만, 여기서는 체온, 혈당, 약물이 변하지 않았다. 차분한 재정위와 보이는 물체 이름 말하기는 위협을 더하지 않고 환자를 현재에 고정시킨다.

쉬운 비유 또는 심상
환자의 뇌가 라이브 화면 위에 오래된 비디오를 재생하고 있다. 간호사는 비디오와 논쟁하지 않고, 라이브 화면을 계속 가리킨다 — 당신의 이름, 오늘 날짜, 이 방, 보이는 의자.

기억 훅
플래시백 = 시간 여행. 앞으로 데려오세요: 이름, 지금, 주목 (이름, 날짜/장소, 방 안의 물체).

NCLEX 결정 규칙
PTSD 환자에서 행동 변화가 외상 단서를 따르고 새로운 의학적 원인이 없을 때, 진정, 접촉, 외상 처리보다 접지와 재정위를 선택하고 현재로의 복귀를 측정하세요.

다른 선택지가 틀린 이유
섬망은 환자가 지남력이 없어서 유혹적이지만, 감염 변화, 저혈당, 새로운 약물이 없고 발병이 촉발 요인과 일치하므로 CAM 점수, 체온, 혈당은 잘못된 문제를 추적한다. 공황 발작은 두려움과 각성을 유발하지만 사람은 현재에 대한 지남력을 유지한다. 정신병은 이전 환각이나 망상 없이는 가능성이 낮으므로 IM 할로페리돌은 잘못된 상태를 치료한다. 어깨를 만지는 것은 선의이지만 예상치 못한 접촉은 인지된 위협을 강화한다; 자세한 외상 이야기를 요청하는 것은 급성 에피소드가 아닌 계획된 치료에 속한다.