56세 여성 환자가 우측 인공 고관절 전치환술 후 4일째이며 예방적 에녹사파린 마지막 두 번 투여를 거부했습니다. 1400시에 갑자기 호흡곤란, 흉막성 흉통, 불안이 발생했습니다. 심박수 124회/분, 호흡수 28회/분, 혈압 102/68 mmHg, 체온 37.3°C, 실내 공기에서 SpO2 84%입니다. 폐음은 깨끗하고 좌우 대칭이며 객담은 없고 기관은 중앙에 위치합니다. 흉부와 겨드랑이에 발진은 없고 환자는 의식이 명료하고 지남력이 있습니다. 12유도 심전도에서 ST 분절 상승 없이 동성 빈맥이 보입니다. 오른쪽 종아리가 왼쪽보다 2cm 더 큽니다. 환자가 가장 가능성 있게 경험하고 있는 상태, 그 상태를 해결하기 위해 간호사가 취해야 할 2가지 조치, 환자의 진행 상황을 평가하기 위해 간호사가 모니터링해야 할 2가지 지표를 선택하여 다이어그램을 완성하세요.

빠른 답변
폐색전증. 조치: 산소를 투여하여 포화도를 90% 이상으로 유지하고 IV 헤파린 프로토콜을 시작하세요. 모니터링: 산소포화도와 항-Xa 인자 또는 aPTT 수치.

이것이 정답인 이유
정형외과 수술, 부동, 에녹사파린 누락은 비르효 삼징후를 만들고, 오른쪽 종아리 비대는 원인인 심부정맥혈전증을 시사해요. 깨끗한 폐음과 함께 저산소혈증이 있다는 것은 기도나 폐포 문제보다 관류 문제를 의미해요. 환자는 경계성 저혈압이지만 쇼크 상태는 아니므로 항응고 요법이 표준 치료예요. 헤파린 용량은 항-Xa 인자 또는 aPTT 결과에 따라 조절되고, 산소화는 가스 교환이 개선되는지 보여줍니다.

쉬운 비유 또는 심상
혈전이 폐로 가는 파이프를 막았어요. 공기는 여전히 방(폐포)에 도달하지만(깨끗한 폐음) 혈액이 그것을 운반하지 못해요. 산소는 혈액에 도달하는 양을 늘리고, 헤파린은 혈전이 커지는 것을 막아요.

기억 도우미
깨끗한 폐음 + 낮은 포화도 + 갑작스러움 = 혈전: 산소 + 헤파린; 포화도와 헤파린 수치를 관찰하세요.

NCLEX 결정 규칙
수술 후 폐음에 비해 저산소혈증이 심하다면 관류를 생각하세요. 먼저 저산소혈증을 치료하고, 확정적 치료를 시작하며, 산소화와 약물의 치료적 수치를 모두 모니터링하세요.

다른 선택지가 틀린 이유
지방색전증은 일반적으로 장골 골절이나 수술 후 24~72시간에 점상출혈과 혼동과 함께 나타나는데, 이 환자에게는 없어요. 급성 관상동맥 증후군은 흉막성 통증과 ST 분절 상승이 없는 심전도에서는 가능성이 낮으므로 니트로글리세린은 적응증이 아닙니다. 폐렴은 발열, 객담, 국소적 소견을 동반하며, 인센티브 폐활량계와 백혈구 수는 무기폐나 감염을 추적해요. 쇼크가 아닌 환자에게 빠른 대량 수액 bolus는 우심실 부담을 악화시킬 수 있어요. 절개 배액은 색전증보다 수술 부위 출혈을 추적해요.