3단계 — 가설 우선순위 지정. 2형 당뇨병과 재발성 신장 결석이 있는 58세 대상자는 2일 동안 발열, 우측 옆구리 통증, 배뇨곤란, 구토를 겪었습니다. 체온 39.4 C, 심박수 124회/분, 호흡수 28회/분, 혈압 82/48 mm Hg (평균 동맥압 59), 실내 공기에서 SpO2 94%이며, 폐는 깨끗합니다. 피부는 따뜻하고, 무릎은 얼룩덜룩하며, 모세혈관 재충전 시간은 4초입니다. 2시간 동안 소변량은 15 mL였고, 대상자는 현재 달을 말할 수 없습니다. 모세혈관 혈당 186 mg/dL, 젖산 4.6 mmol/L, 크레아티닌 2.0 mg/dL (작년 0.9 mg/dL). 요검사 결과 아질산염, 세균, 농뇨가 나타났고, CT에서는 8mm 우측 요관 결석 상부에 수신증이 보입니다. 대상자가 가장 겪고 있을 가능성이 높은 상태, 해당 상태를 해결하기 위해 간호사가 취해야 할 2가지 조치, 그리고 대상자의 진행 상황을 평가하기 위해 간호사가 모니터링해야 할 2가지 매개변수를 선택하여 다이어그램을 완성하세요.

빠른 답변
폐쇄된 요로 감염원으로부터의 패혈성 쇼크입니다. 조치: 균형 잡힌 결정질 용액 급속 주입 및 광범위 정맥 항생제 투여. 모니터링: 혈청 젖산 및 평균 동맥압입니다.

이것이 정답인 이유
감염된 소변이 결석 위에 갇혀 있어 세균과 독소가 혈류로 유입됩니다. 젖산 수치가 4 mmol/L 이상인 저혈압, 얼룩덜룩한 피부, 혼돈, 핍뇨는 장기 저관류를 나타냅니다. 패혈증 생존 캠페인(Surviving Sepsis Campaign) 지침은 신속한 결정질 용액 소생술, 배양 검사 후 1시간 이내 항생제 투여, 평균 동맥압이 65 미만으로 유지될 경우 혈관수축제(노르에피네프린 우선), 그리고 스텐트 또는 신루술을 통한 긴급 감염원 조절을 권고합니다. 평균 동맥압과 젖산 제거율은 소생술이 효과가 있는지 보여주는 목표입니다.

쉬운 비유 또는 심상
막히고 감염된 배수구가 집을 오수(세균)로 범람시키고 있습니다. 물탱크를 다시 채우고(수액), 오수를 처리하고(항생제), 배수구를 뚫기 위해 배관공을 부르세요. 압력 게이지와 연기 감지기(젖산)가 작동하는지 알려줄 것입니다.

기억을 위한 팁
발열 + 결석 + 쇼크 = 수액, 약물, 배액; 평균 동맥압과 젖산을 관찰하세요.

NCLEX 의사결정 규칙
감염으로 인해 저혈압과 젖산 수치가 4 이상일 경우, 패혈성 쇼크로 치료하세요. 먼저 소생술을 시행하고 항생제를 투여한 다음 감염원을 조절하고, 관류 목표를 통해 성공 여부를 판단하세요.

다른 선택지가 오답인 이유
구토는 체액 손실에 기여하지만 발열, 세균뇨, 얼룩덜룩한 따뜻한 피부를 설명하지 못합니다. 합병증 없는 신우신염은 쇼크가 없으며, 신장 산통 단독으로는 감염 및 장기 기능 장애가 없습니다. 도파민은 노르에피네프린보다 더 많은 부정맥과 관련이 있는 구식의 일차 혈관수축제입니다. 푸로세미드는 저혈량증을 악화시키고 저관류 관련 핍뇨를 치료하지 않습니다. 감염된 폐쇄성 신장에는 감압술이 필요하므로 약물 배출 요법은 부적절합니다. 비중은 비특이적인 체액량 지표이며, 혈당은 당뇨병 조절을 추적하고, 소변 여과는 쇼크 반응보다는 결석 배출을 추적합니다.