3단계 — 가설 우선순위 지정. 72세 대상자는 0715에 정상적으로 말하고 있었으나 갑자기 말을 할 수 없게 되었습니다. 과거력에는 고혈압, 고지혈증, 30세부터 조짐이 있는 편두통, 2014년 낙상 후 한 번의 발작이 포함되며, 대상자는 항경련제나 항응고제를 복용하지 않습니다. 배우자는 떨림을 보지 못했고, 대상자는 두통이나 시각 변화를 보고하지 않습니다. 소견: 힘겹게 짧은 구절을 말함, 눈이 왼쪽으로 편위됨, 오른쪽 아래 안면 처짐, 오른쪽 팔 처짐. 혈압 178/96 mmHg (가정 혈압과 유사), 심박수 88회/분, 혈당 118 mg/dL, 혈소판 224,000/mm3, INR 1.0. 비조영 CT에서 출혈은 없으며, CT 혈관조영술에서 좌측 M1 폐색이 보입니다. 현재 시간은 0830이며 신경학적 결손은 지속됩니다. 대상자가 가장 겪고 있을 가능성이 높은 상태, 해당 상태를 해결하기 위해 간호사가 취해야 할 조치 2가지, 대상자의 진행 상황을 평가하기 위해 간호사가 모니터링해야 할 매개변수 2가지를 선택하여 도표를 완성하세요.

빠른 답변
대혈관 폐색을 동반한 급성 허혈성 뇌졸중입니다. 조치: 최종 적격성 확인 후 혈전용해제를 투여하고, 혈전제거술을 위한 전원을 준비하세요. 모니터링: NIH 뇌졸중 척도 점수와 혈압입니다.

이것이 정답인 이유
결손은 좌측 대뇌반구에 국한되며, 목격된 시간에 시작되었고, M1 폐색과 일치합니다. CT는 출혈을 배제하고, 혈당은 대사성 모방 질환을 배제하며, INR과 혈소판은 검사실 배제 기준을 제거합니다. 혈압 178/96은 이미 혈전용해술의 185/110 제한치 미만입니다. 지침은 적격한 대상자에게 혈전용해제를 투여하고 용해제가 효과가 있는지 기다리지 않고 혈전제거술을 위해 전원하는 것을 지지합니다. 재관류 후 간호사는 NIHSS를 통해 호전 또는 악화를 추적하고, 출혈성 전환을 제한하기 위해 혈압을 180/105 이하로 유지합니다.

쉬운 비유 또는 심상
파이프가 막혔습니다: 약물로 혈전을 용해하고 동시에 회수 도구를 가진 배관공을 보내세요. 압력 게이지와 물이 흐르는지(신경학적 점수)를 지켜보세요.

기억을 돕는 요점
LVO = LYSE(용해) 및 LIFT(제거) (용해제 + 혈전제거술); NIHSS 및 혈압을 관찰하세요.

NCLEX 의사결정 규칙
영상 검사에서 치료 가능 시간 내에 허혈성 뇌졸중이 확인되면, 동시에 진행되는 재관류 조치를 선택하고, 신경학적 점수와 출혈 위험 활력 징후를 모니터링하세요.

다른 선택지가 오답인 이유
CT는 출혈을 배제합니다. 목격된 떨림이 없는 과거 낙상 후 발작은 폐색된 동맥을 설명하지 않으므로, 로라제팜과 뇌파 검사는 토드 마비의 감별 진단을 추적합니다. 편두통 조짐은 양성이고 퍼지는 양상이며, 대상자는 오늘 두통이 없습니다. 용해 반응을 기다리기 위해 전원을 지연시키는 것은 뇌 조직 손실을 초래합니다. 아스피린은 혈전용해술 후 24시간 동안 보류되므로, 연하 검사 후 투여하는 것은 잘못된 시기에 올바른 약물을 투여하는 것입니다. INR은 와파린을 추적하고, 지질 패널은 장기 예방이지 재관류에 대한 반응이 아닙니다.