3단계 — 가설의 우선순위를 정하세요. 6주 동안 우울증이 악화된 21세 대학생은 9일 전 에스시탈로프람 복용을 시작했으며 17세에 약물 과다 복용 시도를 한 적이 있습니다. 대상자는 '처방받은 약병들을 모아 오늘 밤 복용할 계획이었어요'라고 말하며, '제 마음 한편으로는 시도가 성공했으면 좋겠어요'라고 덧붙였습니다. 친구는 대상자가 어제 노트북을 주었다고 보고했습니다. 대상자는 두려움을 느꼈을 때 친구에게 전화했고, 머무르기로 동의했으며, 살아야 할 이유로 형제를 언급했고, 총기 접근권이 없으며, 매주 캠퍼스 상담사를 만납니다. 심박수 88회/분, 혈압 118/72 mmHg; 독성 물질 검사는 음성이며 약물 섭취는 확인되지 않았습니다. 대상자는 협조적이지만 계속해서 의도를 지지합니다. 대상자가 가장 겪고 있을 가능성이 높은 상태, 해당 상태를 해결하기 위해 간호사가 취해야 할 2가지 조치, 그리고 대상자의 진행 상황을 평가하기 위해 간호사가 모니터링해야 할 2가지 매개변수를 선택하여 다이어그램을 완성하세요.

빠른 답변
높은 급성 자살 위험입니다. 조치: 지속적인 일대일 관찰 및 약물과 위험 요소 제거. 모니터링: 자살 생각과 의도, 그리고 준비 또는 경고 행동입니다.

이것이 정답인 이유
위험 수준은 계획, 의도, 수단 접근성, 시기, 준비 행동(모두 여기에 해당함)의 조합과 이전 시도 및 최근 항우울제 복용 시작으로 결정됩니다. 보호 요인(도움 요청, 형제, 총기 없음)은 나중 계획에 중요하지만, 오늘 밤의 적극적인 계획을 낮추지는 않습니다. 약물을 복용하지 않았으므로 위험은 미래의 행동에 있으므로, 간호사는 접근을 통제하고 지속적으로 관찰해야 합니다. 의도 진술과 소지품을 주는 것과 같은 행동은 위험이 변화하는지 보여주는 매개변수입니다.

쉬운 비유 또는 심상
불붙은 도화선을 생각해 보세요: 도움을 요청하는 것은 대상자가 물통을 들고 있지만, 도화선은 여전히 타고 있다는 의미입니다. 간호사는 도화선 옆에 머물며 폭죽을 제거해야 합니다.

기억을 돕는 요점
계획 + 의도 + 수단 + 오늘 밤 = 관찰 및 제거; 그 다음 말과 행동을 추적하세요.

NCLEX 의사결정 규칙
대상자가 구체적인 계획과 의도를 가지고 있을 때, 안전 조치(관찰, 수단 제한)가 퇴원 계획보다 우선합니다; 생리적 대리 지표가 아닌 위험 지표 자체를 모니터링해야 합니다.

다른 선택지가 오답인 이유
음성 독성 물질 검사와 확인된 약물 섭취가 없으므로 약물 과다 복용은 배제됩니다. 따라서 숯은 존재하지 않는 문제를 치료하는 것입니다. 수동적인 죽음의 소망은 명시된 계획 및 준비와 일치하지 않으며, 만성적인 외래 환자 수준의 위험은 '오늘 밤'이라는 시점을 무시하는 것입니다. 자살 방지 계약은 여전히 가르치지만 위험을 줄이지 않으며 관찰을 대체할 수 없습니다. 다음 날 상담은 나중 퇴원 계획의 일부입니다. QTc와 나트륨은 에스시탈로프람의 부작용을 추적하며, 수면 시간은 자살 위험 측정보다는 비특이적인 기분 지표입니다.