빠른 답변3, 4, 6번 보기가 정확합니다. 발뒤꿈치, 둔부 열구, 좌골 항목은 각각 인접한 범주를 잘못 분류하고 있습니다.
이것이 정확한 이유2단계는 분홍색 또는 붉은색의 촉촉한 진피층이 보이고 괴사 조직이 없는 부분층 손상입니다. 점막(종종 캐뉼라나 튜브와 같은 기구로 인해 발생)에 생긴 압력 손상은 점막이 피부 해부학과 일치하는 층을 가지고 있지 않기 때문에 단계를 지정할 수 없습니다. 발뒤꿈치에 안정적이고 건조하며 부착된 가피가 있다는 것은 깊이를 볼 수 없다는 의미이므로, 손상은 분류 불가능하며 가피는 일반적으로 그대로 두게 됩니다.
쉬운 비유 또는 심상단계를 정하는 것을 구멍의 깊이를 측정하는 것으로 생각해 보세요. 구멍의 바닥을 볼 수 있을 때(덮여 있으면 분류 불가능), 표면이 실제로 피부일 때(점막은 단계가 지정되지 않음), 그리고 습기가 아닌 압력으로 인해 발생했을 때만 구멍에 번호를 매길 수 있습니다.
기억을 돕는 요령적갈색이고 물렁함 = 심부 조직. 축축하고 퍼져 있음 = 압력이 아닌 습기. 지방과 터널 = 여전히 3단계; 뼈, 힘줄 또는 근육 = 4단계.
NCLEX 의사결정 규칙단계를 받아들이기 전에 세 가지 질문을 해보세요. 피부인가요? 바닥을 볼 수 있나요? 원인이 압력인가요? 그런 다음 크기, 삼출물 또는 터널링이 아닌 가장 깊이 보이는 조직에 맞춰 단계를 정하세요.
다른 선택지가 틀린 이유발뒤꿈치 적갈색 부위(5번 보기): 피부가 1단계처럼 온전하기 때문에 매력적이지만, 보라색 또는 적갈색의 물렁하고 압력에도 색이 사라지지 않는 부위는 심부 조직 압력 손상을 나타내며, 이는 빠르게 진행될 수 있습니다. 둔부 열구 미란(2번 보기): 2단계처럼 얕기 때문에 매력적이지만, 실금으로 인한 광범위하고 불규칙한 미란은 실금 관련 피부염으로 습기 문제이며, NPIAP는 이를 2단계로 부르지 않도록 권고하고 있습니다. 좌골 상처(1번 보기): 터널링이 깊어 보이기 때문에 매력적이지만, 단계는 가장 깊이 보이는 조직에 의해 결정됩니다. 지방이 보이고 뼈, 힘줄 또는 근육이 없으면 3단계입니다.
참고 자료
1NPIAP 자료: 압력 손상 단계 정의1-4단계, 분류 불가능, 심부 조직 및 점막 압력 손상 정의