실금이 있고 치매가 있는 대상자가 대량의 묽은 변을 본 후 침대에서 나오려고 할 때 간호 행위를 올바른 순서대로 배치하세요.
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해설
대상자가 침대에서 나오려고 시도하는 동안 낙상 위험이 즉각적으로 있으므로 안전이 최우선이에요. 간호사는 먼저 침대가 가장 낮은 위치에 있는지 확인하고 부상을 예방하기 위해 도움을 요청해야 해요. 그런 다음 초조함을 줄이고 간호를 제공할 수 있도록 사생활을 보호하고 절차를 차분하고 간단하게 설명해야 해요. 손 위생과 장갑 착용은 대변과 접촉하기 전에 이루어져요. 그런 다음 간호사는 더러워진 리넨을 제거하고 pH 균형 클렌저로 피부를 부드럽게 닦아내고 두드려 말려서 짓무른 부위의 추가 손상을 피해요. 마지막으로 간호사는 피부를 보호하기 위해 산화아연 배리어를 바르고 대상자를 저공기손실 매트리스에 재위치시키고 피부 상태와 제공한 간호를 기록해요.
빠른 답변 올바른 순서는: 침대가 가장 낮은 위치에 있는지 확인하고 도움을 요청하세요; 사생활을 보호하고 절차를 차분하게 설명하세요; 손 위생을 수행하고 깨끗한 장갑을 착용하세요; 더러워진 리넨을 제거하고 피부를 부드럽게 닦아내세요; 산화아연 배리어를 바르고 재위치시키고 기록하세요.
이것이 맞는 이유 대상자가 적극적으로 침대에서 나오려고 하므로 낙상 예방이 첫 번째 우선순위예요. 초조함과 치매는 신체적 간호 전에 차분한 접근이 필요해요. 감염 관리와 피부 보호는 표준 예방조치와 처방자의 지시에 따라 이루어져요.
임상 양상 치매와 초조함이 있는 대상자에게는 안전과 진정이 과업 완수보다 우선해요. 짓무른 피부는 부드러운 세정과 추가 손상을 예방하기 위한 배리어가 필요해요. 저공기손실 매트리스는 압력과 습기를 줄여줘요.
기억 팁 안전 먼저, 그다음 의사소통, 그다음 청결 기술, 그다음 피부 간호, 그다음 기록.
NCLEX 결정 규칙 감염 관리나 피부 통합성 중재보다 즉각적인 안전 위협(낙상)을 우선시하세요.
대안이 틀린 이유 손 위생을 먼저 수행하면 낙상 예방이 지연돼요. 세정 전에 배리어를 바르면 대변과 세균이 갇혀요. 간호 전에 기록하면 시기상조이고 안전하지 않아요.
출처
1NCSBN 2026 NCLEX-RN Test Plan
2AHRQ skin care in the incontinent patient
3NCSBN 2026 NCLEX-RN Test Plan
82세의 중등도 치매 대상자가 대량의 묽은 변 실금 후 침대에 누워 있어요. 대상자는 안절부절못하고 침대 난간을 넘으려고 하며 낙상 병력이 있어요. 회음부 피부는 손상되지 않았지만 이전의 습기 노출로 인해 짓무르고 진물이 나는 부위가 있어요. 처방자는 산화아연 배리어와 저공기손실 매트리스를 지시했어요. 대상자는 다가가면 초조해하고 간호를 거부해요.
Moisture-associated skin damage — 소변이나 대변 또는 기타 습기에 장기간 노출되어 발생하는 피부 손상으로, 염증, 미란, 감염 위험 증가를 초래해요.
Low-air-loss mattress — 압력을 줄이고 습기를 관리하기 위해 공기를 순환시키는 특수 지지 표면으로, 압력 손상 위험이 있는 대상자에게 사용돼요.
Zinc oxide barrier — 습기와 대변으로 인한 자극을 예방하기 위해 피부에 보호층을 형성하는 국소 페이스트로, 실금 간호에 흔히 사용돼요.