Q1. How should the overall response be evaluated through Day 4? 4일차까지의 전체 대응을 어떻게 평가해야 하나요?
Ineffective — disclosure was withheld and the night RN was punished without a system review. 비효과적 — 공개가 보류되었고 야간 RN이 시스템 검토 없이 처벌받았어요. Fully effective — all phases of the response were timely and complete. 완전히 효과적 — 대응의 모든 단계가 시의적절하고 완전했어요. Partially effective — the night RN returned to work too soon, undermining staff safety. 부분적으로 효과적 — 야간 RN이 너무 일찍 업무에 복귀하여 직원 안전을 저해했어요. Partially effective — family disclosure and second-victim support occurred, but RCA was delayed until Day 6. 부분적으로 효과적 — 가족 공개와 두 번째 피해자 지원은 이루어졌지만, RCA는 6일차까지 지연됐어요.
Q2. Which action should be prioritized in the final action plan? 최종 실행 계획에서 어떤 조치를 우선시해야 하나요?
Expand independent double-checks to all medications, not just high-alert ones. 고위험 약물뿐만 아니라 모든 약물로 독립적 이중 확인을 확대해요. Implement independent double-checks only, and defer CPOE changes for 90 days. 독립적 이중 확인만 시행하고, CPOE 변경은 90일간 연기해요. Implement CPOE hard stops for insulin and require independent double-checks for all high-alert medications. 인슐린에 대한 CPOE 하드 스톱을 시행하고 모든 고위험 약물에 대해 독립적 이중 확인을 요구해요. Implement CPOE hard stops only, and defer double-check decisions for 90 days. CPOE 하드 스톱만 시행하고, 이중 확인 결정은 90일간 연기해요.
Q3. What is the most appropriate monitoring plan for the action plan? 실행 계획에 가장 적절한 모니터링 계획은 무엇인가요?
Rely on staff self-reporting without formal audits. 공식 감사 없이 직원 자가 보고에 의존해요. Audit CPOE compliance, abbreviation reduction, and double-check completion at 90, 180, and 365 days. 90일, 180일, 365일 시점에 CPOE 준수, 약어 감소, 이중 확인 완료를 감사해요. Audit only CPOE compliance at 90 days, then close the case. 90일 시점에 CPOE 준수만 감사한 후 사례를 종결해요. Audit double-check completion at 30 days, then decide on further monitoring. 30일 시점에 이중 확인 완료를 감사한 후 추가 모니터링을 결정해요.