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Assignment/Delegation/Supervision

6단계 — 결과 평가. 혈당 및 안전 반응 궤적을 검토한 후, 재발, 사건 분류 및 시스템 효과성에 대한 세 가지 질문에 답하세요.

Trend

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TimeData
0430 — ExposurePoint-of-care glucose 286 mg/dL. Paper downtime order reads regular insulin 10U subcutaneously; 100 units are administered.현장 혈당 286 mg/dL. 종이 다운타임 처방에 일반 인슐린 10U 피하 주사로 기재되어 있으나, 100단위가 투여됩니다.
0500 — Initial hypoglycemiaDiaphoresis, tremor, confusion, and point-of-care glucose 38 mg/dL. Rapid response and hypoglycemia protocol are activated; IV dextrose is given through a patent IV.발한, 떨림, 혼돈, 현장 혈당 38 mg/dL. 신속 대응팀 및 저혈당 프로토콜이 활성화되고, 개통된 IV를 통해 IV 덱스트로스가 투여됩니다.
0530 to 0600 — RecurrenceGlucose rises to 112 mg/dL, then falls to 78 mg/dL at 0545 and 62 mg/dL with recurrent diaphoresis at 0600. The team treats again, adjusts ordered dextrose support, and continues point-of-care and potassium monitoring.혈당이 112 mg/dL로 상승했다가 0545에 78 mg/dL로, 0600에 재발성 발한과 함께 62 mg/dL로 하락합니다. 팀은 다시 치료하고, 처방된 덱스트로스 지원을 조절하며, 현장 및 칼륨 모니터링을 계속합니다.
Later observation — Sustained stabilityGlucose remains 104 to 156 mg/dL during a sustained observation period without recurrent symptoms or neurologic deficit. Discharge and the insulin plan are reassessed.지속적인 관찰 기간 동안 혈당은 재발성 증상이나 신경학적 결손 없이 104~156 mg/dL를 유지합니다. 퇴원 및 인슐린 계획이 재평가됩니다.
30 days — System follow-upThe unit audits downtime orders for spelled-out units, reconciliation after EHR restoration, high-dose alert overrides, barcode exceptions, policy-defined checks, event trends, and staff reporting volume.해당 부서는 다운타임 처방의 단위 명확화, EHR 복원 후 조정, 고용량 경고 무시, 바코드 예외, 정책에 정의된 확인 사항, 사건 추세 및 직원 보고량을 감사합니다.

Q1. How should the 0530-to-0600 glucose trend be interpreted?0530부터 0600까지의 혈당 추세는 어떻게 해석되어야 할까요?

Q2. Which conclusion about event classification is most accurate?사건 분류에 대한 다음 결론 중 가장 정확한 것은 무엇일까요?

Q3. Which 30-day result best supports effective system improvement?어떤 30일 결과가 효과적인 시스템 개선을 가장 잘 뒷받침할까요?

해설
결과 해석
초기 처치 후 혈당이 112에서 78, 62 mg/dL로 하락한 것은 과도한 인슐린이 여전히 활성 상태인 동안 저혈당이 재발했음을 보여줍니다. 치료와 현장 감시는 계속되어야 합니다. 이는 검토가 필요한 심각한 사건이지만, 최종 Joint Commission(공동위원회)의 중대 사건(sentinel event) 결정은 단독 용량 배수보다는 현재의 사망, 영구적 손상 또는 심각한 손상 기준을 적용합니다. 유용한 시스템 결과는 계층화된 안전장치의 신뢰할 수 있는 사용과 더 적은 수의 안전하지 않은 처방 또는 사건을 보여주며, 건강한 보고 문화를 유지합니다.
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