간호사가 혈액 단위가 병상에 도달하기 전에 다른 대상자용으로 표시된 것을 발견했어요. 수혈은 이루어지지 않았어요. 어떤 조치가 적절한가요?

수혈 전에 발견된 불일치는 니어미스예요. 시설의 안전사건 시스템을 통해 보고하면 오류가 대상자에게 도달하지 않았더라도 과정을 조사하고 미래의 해를 예방하는 데 도움이 돼요.

빠른 답변
안전사건 시스템을 통해 니어미스를 보고하세요. 조기 발견으로 해를 예방했지만, 과정 실패는 여전히 조직적 검토가 필요해요.

이것이 정답인 이유
니어미스는 다음 번에 유해 사건을 일으킬 수 있는 동일한 위험한 시스템 약점을 드러내요. 사실에 근거한 사건 보고서를 통해 조직은 라벨링, 운송 및 확인 단계를 추적하고 개선 조치를 강화할 수 있으며, 보고서 자체를 임상 기록에 포함시키지 않아요.

쉬운 비유 또는 심상
니어미스는 기차가 손상된 선로 구간 바로 앞에서 멈춘 것과 같아요. 충돌은 일어나지 않았지만, 부서진 선로는 여전히 보고되고 수리되어야 해요. 이 비유는 개인의 책임을 결정하거나 시설 정책을 대체하지는 않아요.

기억 연결고리
해가 발생하기 전에 발견했어도 위험을 보고하고 시스템으로부터 배워야 해요.

NCLEX 의사결정 규칙
니어미스의 경우, 먼저 대상자를 보호하고 안전하지 않은 제품을 확보한 다음, 지정된 안전 보고 절차를 사용하세요. 사건을 숨기거나, 차트에 사람들을 비난하거나, 부상이 없다고 해서 보고하지 않아도 된다고 가정하지 마세요.

다른 선택지가 틀린 이유
대상자 기록에는 임상적으로 관련된 치료 내용이 포함되어야 하며, 비밀 사건 보고서나 직원 비난이 포함되어서는 안 돼요. 증거를 폐기하거나 수동적으로 기다리면 시기적절한 시스템 검토에 필요한 정보를 잃게 돼요.