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Client Rights
간호사가 근무 시간 초반에 완료한 사정이 기록되지 않았음을 깨달았습니다. 적절한 행동은 무엇입니까?
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1
원래 간호가 제공된 시간으로 사정을 소급하여 기록한다
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2
현재 날짜, 시간, 작성자를 명시하여 명확하게 표시된 지연 기록을 추가한다
✓ 정답
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3
주변 기록을 삭제하고 누락된 사정을 포함하여 순서를 재구성한다
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4
다음 근무 간호사에게 다음 근무 시간 동안 사정을 기록하도록 요청한다
해설
지연된 기록은 명확하게 식별되어야 하며 실제 날짜, 시간, 작성자를 보여주면서 원본 기록을 보존해야 해요. 소급 기록, 원본 내용 삭제, 다른 간호사에게 기록을 요청하는 것은 기록의 무결성을 훼손해요.
빠른 답변
누락된 사정을 현재 날짜, 시간, 본인의 신원을 사용하여 표시된 지연 기록으로 입력하세요. 원본 기록을 보이게 유지하고 기관 정책을 따르세요.
이것이 정답인 이유
기록은 어떤 간호가 발생했는지와 문서가 실제로 추가된 시기를 보여주어야 해요. 표시된 지연 기록은 작성자와 현재 타임스탬프를 누락된 사정에 연결하는 감사 추적을 생성하여 기록이 동시에 작성된 것처럼 보이지 않게 해요.
쉬운 비유 또는 심상
지연 기록은 타임라인을 다시 쓰는 대신 서명된 타임라인에 날짜가 있는 각주를 추가하는 것과 같아요. 각주는 투명성을 보존하지만, 이 비유는 시설별 전자 기록 절차를 대체하지 않아요.
기억 연결고리
지연 문서는 정직하게 유지하세요: 표시하고, 현재 시간을 사용하고, 작성자를 식별하고, 원본 기록을 보존하세요.
NCLEX 의사결정 규칙
문서화가 지연된 경우 소급하거나 삭제하는 대신 투명하게 기록을 수정하세요. 추가 사항, 작성자, 실제 입력 시간을 식별하고 조직의 승인된 수정 절차를 사용하세요.
다른 선택지가 틀린 이유
소급 기록은 문서가 실제로 입력된 시기를 숨겨요. 주변 기록을 삭제하면 감사 추적이 손상되고, 다른 간호사는 첫 번째 간호사가 수행한 사정을 기록할 수 없어요.참고문헌
- [1]
NCSBN: 2026 NCLEX-RN Test PlanNational Council of State Boards of Nursing
- [2]
CMS: Amendments Corrections and Delayed Entries in Medical DocumentationCenters for Medicare and Medicaid Services, Transmittal 12633
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