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Elimination
아편유사제를 복용 중인 부동 상태의 노인 대상자가 5일 동안 형태 있는 변을 보지 못했지만, 지금은 소량의 묽은 변이 새고 직장 압박감을 호소해요. 가장 적절한 해석은 무엇인가요?
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1
액체 변이 저류된 단단한 변 주위로 새고 있으며 매복 평가가 필요하다
✓ 정답
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2
묽은 변이 복부 경련 없이 배출되고 있으므로 장이 비워졌다
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3
묽은 변이 이전 변비를 대체했으므로 아편유사제 효과가 해소되었다
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4
대상자는 적절히 배변하고 있으므로 추가 평가 전에 지사제를 투여해야 한다
해설
변비는 직장에 단단한 변 덩어리를 남기고 묽은 변이 그 주위로 새어 나올 수 있어요. 부동, 아편유사제 사용, 형태 있는 변 부재, 직장 압박감은 대변 매복 가능성을 뒷받침해요. 평가 전에 지사제를 투여하면 저류를 악화시킬 수 있어요.
빠른 답변
대변 매복 주위로 넘쳐 흐르는 것을 의심하고 묽은 변을 설사로 치료하기 전에 대상자를 평가하세요.
이것이 정답인 이유
저류된 단단한 덩어리가 정상적인 통과를 막는 동안 위에서 내려온 액체 변이 그 주위로 스며들어요. 부동, 아편유사제 노출, 장기간 변비, 직장 압박감의 병력은 새로운 단순 설사보다 넘침 누출을 더 일관되게 만들어요.
쉬운 비유 또는 심상
물이 배수구를 막고 있는 바위 주위로 흘러내릴 수 있어요; 흘러내린다고 배수구가 열린 것은 아니에요. 이 비유는 넘침을 설명하지만, 진단은 여전히 병력, 검진, 처방된 평가가 필요해요.
기억 연결고리
변비에 소량의 묽은 변 누출은 장을 멈추기 전에 막힘을 확인하라는 뜻이에요.
NCLEX 의사결정 규칙
고위험 대상자에서 장기간 변비 후 묽은 변이 나오면 지사제를 투여하기 전에 대변 매복을 평가하세요. 변 경도만 분류하지 말고 전체 배변 병력을 사용하세요.
다른 선택지가 틀린 이유
묽은 변 누출이 완전한 비움이나 아편유사제 효과 해소를 증명하지 않아요. 지사제는 매복이 있을 경우 통과를 더 느리게 하고 저류된 변을 악화시킬 수 있어요.
임상 실무 지침연하곤란 식이 주의사항의 경우, 전체 단서 패턴을 대상자의 현재 안정성, 처방된 데이터 및 예상되는 간호 범위와 비교하십시오.
주의전체 시나리오가 우선순위나 안전을 변경하는 경우, 하나의 고립된 단서만으로 조치를 선택하지 마십시오.
- 연하곤란 — 흡인 또는 부적절한 섭취로 이어질 수 있는 삼킴 장애.
- 흡인 예방 조치 — 음식이나 액체가 기도로 들어가는 것을 줄이기 위해 사용되는 조치.
- 식사 보조 — 안전하고 적절한 경구 섭취를 촉진하기 위해 제공되는 지원.
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