Fluid/Electrolyte Imbalances PA
문제
외상성 뇌손상을 입은 대상자가 점점 더 졸려하고 구토를 한다. 간호사는 맥압이 넓어지는 것을 확인한다. 가장 적절한 중재는 무엇인가?
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1
환자를 평평하게 눕히고 목을 굴곡시킵니다.
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2
5분마다 기침과 강력한 흡인을 권장합니다.
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3
탈수를 예방하기 위해 경구 수분을 제공합니다.
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4
침상 머리를 올리고 머리를 중앙선에 유지하면서 의료진에게 알립니다.
✓ 정답
해설
의식 수준 저하, 구토, 맥압 증가는 두개내압 상승을 시사할 수 있다. 머리를 올리고 중앙선 위치를 유지하면 정맥 배액을 도우며, 긴급히 알리는 것이 필요하다. 목 굴곡, 과도한 자극, 또는 경구 섭취는 위험을 악화시킬 수 있다.
심화 해설
임상적 판단
환자 단서, 시점, 검사 결과 및 안전 위험을 사용하여 두개내압 상승에 가장 적합한 반응을 선택하십시오.
암기 팁
가장 강력한 단서 조합을 가장 안전한 간호 판단과 연결하십시오.
한국 vs 미국
NCLEX 항목은 단순 암기보다 단서 기반 우선순위 사고를 중시합니다.
임상 시나리오
임상 실무 지침
두개내압 상승의 경우, 완전한 단서 패턴을 환자의 현재 안정성, 지시된 데이터 및 예상되는 간호 범위와 비교하십시오.
주의
전체 시나리오가 우선순위나 안전을 변경하는 경우 하나의 고립된 단서만으로 조치를 선택하지 마십시오.
핵심 개념
- 두개내압 — 뇌 손상 후 상승할 수 있는 두개골 내부의 압력.
- 의식 수준 — 뇌 기능과 악화를 나타내는 주요 신경학적 지표.
- 중앙선 위치 — 뇌로부터의 정맥 배액을 촉진하기 위해 머리를 정렬된 상태로 유지하는 것.
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