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Potential for Alterations in Body Systems
급성 뇌졸중으로 입원한 대상자가 초기 연하곤란 선별검사 중 기침을 하고 젖은 목소리가 나타난다. 우선적으로 취할 조치를 완성하시오.
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해설
기침과 젖은 목소리는 연하곤란 선별검사 실패를 나타낸다. 경구 섭취를 중단하고 대상자를 NPO로 유지하며 음식, 수분, 경구 약물 투여 전에 공식적인 연하 평가를 받도록 한다. 평가 후 권장 식이 농도와 처방된 안전한 약물 투여 경로를 따른다.
빠른 답
연하곤란 선별검사 실패를 인지하고 모든 경구 섭취를 중단하며 음식, 수분, 경구 약물을 제공하기 전에 공식적인 연하 평가를 받도록 한다.
이것이 정답인 이유
급성 뇌졸중은 기도 보호 기능을 손상시킬 수 있다. 선별검사 중 기침과 젖은 목소리는 안전하지 않은 삼킴을 시사하므로 추가 경구 시도는 흡인을 유발할 수 있다. 연하 평가는 식이 질감, 액체 농도, 약물 투여 경로를 결정하는 데 도움이 된다.
쉬운 비유 또는 심상
선별검사는 문이지 식사 시도가 아니다. 문이 안전하게 열리지 않으면 연하 경로가 평가될 때까지 아무것도 입으로 들어가서는 안 된다.
기억 연결고리
뇌졸중 연하 선별검사 실패: 음식, 수분, 경구 약물 전에 NPO.
NCLEX 결정 규칙
급성 뇌졸중 후 경구 섭취 전에 연하 선별검사를 시행한다. 선별검사 실패 시 NPO 상태와 훈련된 전문가의 공식 평가가 필요하며, 이후 즉흥적으로 점증액을 선택하지 말고 처방된 경로와 농도를 따른다.
다른 선택지가 틀린 이유
물, 분쇄한 알약, 일반 식이를 제공하는 것은 흡인 위험을 지속시킨다. 대상자를 평평하게 눕히는 것은 삼킴을 더 안전하게 만들지 않으며, 평가 전에 변형 식이를 선택하는 것은 부적절할 수 있다.
출처
12026 AHA/ASA 급성 허혈성 뇌졸중 지침
2AHA 뇌졸중 연하곤란 선별 기준
32026 NCLEX-RN 시험 계획
대상자는 아직 음식, 수분, 경구 약물을 받지 않았다. 간호사는 선별검사 실패를 흡인 위험 신호로 인식하고 공식적인 연하 평가와 수분, 영양, 약물의 안전한 투여 경로를 조정한다.
- 연하곤란 — 삼킴이 어려워 기도 보호 기능을 손상시키고 흡인 위험을 높일 수 있는 상태.
- 젖은 목소리 — 삼킨 후 나타나는 가글링 음성으로, 물질이 기도 근처에 있음을 시사할 수 있음.
- 흡인 — 음식, 수분, 타액 또는 위 내용물이 성대 아래 기도로 들어가는 것.
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