대상자는 복부 수술 후 12시간이 지난 상태이다. 각 사정 소견 또는 간호 대응에 대해 가장 적절한 분류를 선택하시오.
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해설
새로운 저산소혈증, 호흡 노력 증가, 급성 불편감 또는 호흡음의 주요 변화는 즉각적인 호흡 사정과 대응 강화가 필요하다. 심호흡, 지지된 기침, 적절한 진통과 진정 재평가, 체위 변경, 가능한 범위의 움직임은 환기와 폐 확장을 돕는다. 수술 후 초기에 단독으로 나타나는 미열은 무기폐가 원인이라는 충분한 근거가 되지 않으며, 엄격한 침상 안정은 폐 위험을 악화시킨다. 간호사는 전체 임상 양상을 평가하고 다른 원인에 대한 사정을 지연하지 않는다.
정답 새로운 저산소혈증, 호흡 노력 증가 또는 갑작스러운 한쪽 호흡음 소실은 대응을 강화한다. 지지된 호흡과 기침, 안전한 통증 관리, 체위 변경, 움직임을 사용하여 폐 확장을 돕는다. 발열만으로 무기폐의 증거로 삼거나 대상자를 엄격한 침상 안정 상태로 유지하는 계획은 수정한다.
이유 우선순위는 현재 산소화와 환기 단서를 따른다. 폐 관리는 간호사가 호흡 상태, 통증, 진정을 재평가하는 동안 참여를 향상시켜야 한다.
임상 양상 호흡곤란을 동반한 산소포화도 감소는 현재 악화 단서이다. 불편감을 동반한 갑작스러운 한쪽 호흡음 소실은 심각한 합병증을 시사할 수 있으며 일상적인 소견이 아니다. 반대로 호흡 변화가 없는 미열은 하나의 폐 진단을 식별하지 못한다.
기억 연결 산소화를 사정하고, 확장을 지지하며, 발열 지름길을 피한다.
NCLEX 규칙 고정된 수술 후 일수 기억법이나 단일 비특이적 소견이 아닌 가장 강한 현재 단서와 악화 위험에 근거하여 대응을 선택한다.
대안이 실패하는 이유 엄격한 침상 안정은 정체와 얕은 환기를 촉진한다. 대상자를 사정하지 않고 발열을 무기폐로 돌리는 것은 감염, 염증 반응, 흡인 또는 다른 합병증을 놓칠 수 있다.
출처
1Mavros et al.: 수술 후 발열의 원인으로서의 무기폐
22026 NCLEX-RN 시험 계획
대상자의 수술 전 산소포화도는 실내 공기에서 96%였다. 간호사는 현재 호흡 관련 단서, 통증과 진정의 효과, 안전한 폐 확장 방법을 평가하며, 단독으로 나타난 초기 발열이 무기폐를 증명한다고 가정하지 않는다.
수술 후 저산소혈증 — 수술 후 산소화가 임상적으로 중요한 수준으로 감소한 상태. 새로 발생한 산소포화도 저하, 호흡곤란, 호흡 노력 증가 또는 의식 상태 변화는 환기, 기도, 진정 및 가능한 합병증에 대한 신속한 평가가 필요합니다.
폐 확장 — 지도된 심호흡, 지지된 기침, 체위 변경, 적절한 통증 조절, 견딜 수 있는 범위의 움직임과 같은 조치로 환기를 개선하고 수술 후 폐 울혈을 줄입니다.
수술 후 초기 발열 — 수술에 대한 염증 반응 또는 다른 과정을 반영할 수 있는 비특이적 소견입니다. 발열만으로는 무기폐를 원인으로 확정할 수 없으며 전체 임상 양상과 함께 해석해야 합니다.