이 환자에게는 두 가지 위험이 겹쳐 있다. (1) 간독성: 둘록세틴은 상당한 음주(하루 3잔 이상 또는 만성) 및 기존 간 질환이 있는 경우 금기이며, 함께 노출되면 ALT/AST가 상승하고 드물게 간부전 위험이 커진다. (2) 세로토닌 증후군: 둘록세틴 + 트라마돌은 두 가지 세로토닌계 약물을 중첩시키며, 트라마돌은 발작 역치도 낮춘다. 간호사는 처방의에게 반드시 상의해야 한다: 알코올/약물 사용 장애 평가, 간기능 검사, 비세로토닌계 진통제로의 전환(간을 고려할 때 아세트아미노펜은 주의, 리도카인 패치, 위장관 위험을 고려한 NSAID), 그리고 세로토닌 증후군 경고 징후(클로누스, 반사항진, 초조, 발열)에 대한 교육. 안심시키거나, 스스로 SNRI를 중단하도록 하거나, 단순히 술을 줄이라고 말하는 것은 모두 실제 안전 문제를 놓치는 것이다.
임상 시나리오
시나리오 60세 여성, MDD + 섬유근육통, duloxetine 60 mg 매일 1회를 1년 복용. 매일 저녁 와인 2~3잔. 응급클리닉에서 급성 요추 염좌로 tramadol 50 mg PO q6h PRN 처방. 차트에 이전 LFT 없음·황달·asterixis 없음·AOx3·활력 안정. 약물 목록에 SSRI/MAOI/triptan/St. John wort 없음.
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