PCA 프로그래밍 오류는 소아·성인 모두에서 잘 문서화되고 자주 치명적. 가장 흔한 두 오류: (1) 잘못된 약물 입력 — 백에 hydromorphone인데 morphine으로 프로그램하거나 그 반대로 최대 7배 dose 오류, (2) 잘못된 농도 — 백이 0.2 mg/mL 또는 5 mg/mL인데 1 mg/mL로 프로그램. ISMP 모범 사례: (1) 약물·농도·백 변경은 모두 침대 옆에서 면허 간호사 두 명의 독립 double check가 필요한 high-alert 체크포인트 — 처방·약물명·농도·용량 한도·basal/demand/lockout·환자 식별자·펌프 디스플레이 검증, (2) 기관에 맞춰 구성된 약물 라이브러리와 dose error reduction software(DERS)가 있는 smart pump 사용, (3) 지원 시 약물과 환자 스캔(BCMA), (4) 혼란 제한 위해 기관 전체 농도 표준화, (5) 활성 약물과 농도를 표시하는 라벨을 펌프에 부착, (6) 오피오이드 등가성 가정 금지 — hydromorphone 0.2 mg/mL는 동일 demand 부피라도 morphine 1 mg/mL와 다른 총 용량. 검증 없이 재시작·잔량 혼합·약국 연락 지연은 모두 안전하지 않다. 간호사는 정지·검증·재프로그램·재시작 전 double check.
학습 참고용입니다. 실제 임상은 최신 지침과 소속 기관 프로토콜을 따르세요.