간호사가 수술 후 대상자에게 심한 통증이 있을 때 필요 시 4시간마다 히드로모르폰 1 mg을 정맥 주사하라는… | 마이메르시 MyMerci
Adverse Effects/Contraindications/Interactions PA
문제

간호사가 수술 후 대상자에게 심한 통증이 있을 때 필요 시 4시간마다 히드로모르폰 1 mg을 정맥 주사하라는 처방을 받았습니다. 약국에서 히드로모르폰 4 mg/mL이라고 표시된 미리 채워진 주사기를 보내왔습니다. 투여 전 우선적으로 취해야 할 간호 행위는 무엇입니까?

해설
히드로모르폰(딜라우디드)은 정맥 투여 시 모르핀보다 약 7배 더 강력합니다(1 mg의 히드로모르폰 IV는 대략 7 mg의 모르핀 IV와 동등). 이 약물은 용량 혼동 오류가 흔하고 치명적인 경우가 많기 때문에 모든 고위험 약물 목록에 포함됩니다. ISMP와 Joint Commission의 표준 안전 수칙: (1) 처방, 적응증, 대상자를 확인하고 아편유사제 내성을 확인합니다; (2) 4 mg/mL 주사기에는 1 mg 처방에 대해 4회 분량이 들어 있음을 인식하고, 절대로 미리 채워진 주사기 전체를 투여하지 않습니다; (3) 처방된 0.25 mL (1 mg)를 별도의 주사기에 뽑고, 면허 소지 증인과 함께 잔여분을 폐기한 후 폐기 내용을 기록합니다; (4) 많은 기관에서 고위험 정맥 아편유사제의 경우 투여 전 두 명의 간호사가 독립적으로 이중 확인하는 것이 권장됩니다; (5) 천천히 2~3분에 걸쳐 정맥 투여합니다; (6) 투여 전, 투여 중, 투여 후에 통증, 진정 수준(POSS), 호흡수 및 SpO2를 재평가합니다; (7) 1회 1 mg 용량으로는 재마취가 발생할 가능성이 낮지만, 누적 투여 시에는 모니터링이 필요합니다. 주사기를 버리고 약국에 전화하는 것은 필요한 진통을 지연시킵니다. 처방 없이 모르핀으로 대체하는 것은 안전하지 않습니다. 전체 4 mg을 투여하는 것은 치명적인 오류입니다.

심화 해설

High-alert 인지 + witness 폐기 + double check가 안전 경로. Hydromorphone은 morphine이 아니다 — 등가성 가정 금지·prefilled 액면 그대로 투여 금지.

핵심 개념

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