와파린 전환 규칙
와파린은 비타민 K 의존성 응고인자(II, VII, IX, X)와 단백질 C, S의 새로운 합성을 억제합니다. 기존 인자들이 제거되어야 INR이 치료 범위로 상승하며, 이는 보통 5~7일이 소요됩니다. 워밍업 기간 동안 환자는 역설적으로 혈전 생성 경향이 증가하는데, 이는 항응고 작용을 하는 단백질 C가 제2인자보다 더 빨리 감소하기 때문입니다.
표준 전환 (CHEST/ACC 지침):
• 가능한 경우 와파린과 비경구 항응고제(미분획 헤파린, 저분자량 헤파린 또는 폰다파리눅스)를 1일째 동시에 시작합니다.
• 최소 5일 이상 중복 투여하고 INR이 24시간 이상 2.0 이상이 될 때까지 지속합니다.
• 그런 다음 비경구 제제를 중단하고 와파린을 계속 투여합니다.
• 기계 판막, 큰 혈전 부담, 악성 종양의 경우 비경구 요법을 더 오래 지속해야 할 수 있습니다.
옵션 1 (내일 중단)은 환자를 보호하지 못하게 합니다. 옵션 3 (와파린 중단)은 장기 경구 계획을 무산시킵니다. 옵션 4 (와파린 지연)는 잘못되었습니다 — 와파린과 비경구 제제는 중복을 위해 함께 시작합니다.
심화 해설
왜 정답이 2번인가
Warfarin은 새로 합성되는 vitamin K 의존 인자(II·VII·IX·X)·protein C/S 합성 차단·기존 인자가 소실되며 INR이 치료 범위에 도달하는 데 5~7일 소요. warm-up 기간 동안은 protein C(항응고)가 인자 II보다 빠르게 떨어져 일시적 procoagulant 상태이므로 parenteral anticoag overlap 필요.
표준 전환(CHEST/ACC)
• Day 1에 warfarin과 parenteral(UFH·LMWH·fondaparinux)을 동시 시작.
• 최소 5일 + INR ≥2.0이 24시간 이상까지 overlap.
• 이후 parenteral 정지·warfarin 단독 유지.
• 기계적 valve·대량 혈전·악성 종양은 parenteral 더 길게.
오답 분석
1번:내일 정지는 무방비. 3번:warfarin 정지하고 enoxaparin 계속은 장기 경구 계획 배반. 4번:warfarin 5일 후 시작은 잘못 — 동시 시작 후 overlap 표준.
학습 참고용입니다. 실제 임상은 최신 지침과 소속 기관 프로토콜을 따르세요.