왜 정답이 2번인가 Warfarin은 새로 합성되는 vitamin K 의존 인자(II·VII·IX·X)·protein C/S 합성 차단·기존 인자가 소실되며 INR이 치료 범위에 도달하는 데 5~7일 소요. warm-up 기간 동안은 protein C(항응고)가 인자 II보다 빠르게 떨어져 일시적 procoagulant 상태이므로 parenteral anticoag overlap 필요.
표준 전환(CHEST/ACC) • Day 1에 warfarin과 parenteral(UFH·LMWH·fondaparinux)을 동시 시작. • 최소 5일 + INR ≥2.0이 24시간 이상까지 overlap. • 이후 parenteral 정지·warfarin 단독 유지. • 기계적 valve·대량 혈전·악성 종양은 parenteral 더 길게.
오답 분석 1번:내일 정지는 무방비. 3번:warfarin 정지하고 enoxaparin 계속은 장기 경구 계획 배반. 4번:warfarin 5일 후 시작은 잘못 — 동시 시작 후 overlap 표준.
핵심 개념
Warfarin warm-up — Warfarin 시작 후 INR이 치료 범위에 도달하는 5~7일 기간. 새 인자 합성 차단되지만 기존 인자가 점차 소실. Protein C·S(항응고)가 인자 II보다 빠르게 떨어져 일시적 procoagulant·parenteral anticoag overlap 필수. 드물게 warfarin-induced skin necrosis·protein C/S deficiency·heparin 없이 시작 시.
INR 치료 범위 — 대부분 적응증 INR 2.0~3.0(afib·DVT/PE·tissue valve). 기계적 mitral·다중 valve·과거 혈전 재발 2.5~3.5. INR ≥2.0이 24시간 이상 + warfarin 5일 이상 = parenteral 정지 가능.
overlap 종료 조건 — 두 조건 모두 충족:(1) warfarin 5일 이상 투여. (2) INR ≥2.0이 24시간 이상 지속. 둘 중 하나라도 미충족 시 parenteral 계속.