왜 정답이 2번인가 Enoxaparin(LMWH)은 신장 배설 — 중증 신부전(CrCl <30)에서 축적·출혈 위험 급증. FDA 라벨 및 가이드라인: • CrCl ≥30 mL/min: 표준 — 치료 1 mg/kg SC q12h·예방 30~40 mg SC daily. • CrCl <30 mL/min: 치료 1 mg/kg SC q24h로 감량(q12h가 아닌)·예방 30 mg SC daily. • 투석/매우 낮은 CrCl/불안정 신기능: 많은 기관에서 LMWH 대신 UFH IV 선호(반감기 짧음·reversal 쉬움·aPTT 또는 anti-Xa 모니터링). • 신부전·비만·임신·극단 연령에서 anti-Xa 모니터링(SC 4시간 후 peak·치료 목표 0.5~1.0 IU/mL).
본 환자는 CrCl 22 → 처방 q12h가 잘못 — hold + prescriber 통보가 정답. Dose 두 배(4번)는 축적 악화·자가 warfarin 전환(2번)은 간호 범위 밖·bridge 계획 필요.
anti-Xa level — LMWH·fondaparinux 효과 측정. SC 후 4시간 peak. 치료 목표:0.5~1.0 IU/mL(q12h 시) 또는 1.0~2.0 IU/mL(q24h 시). 예방 0.2~0.5. 신부전·비만·임신·극단 연령에서 모니터링. UFH도 anti-Xa 0.3~0.7로 대체 가능.
신부전 시 항응고 선택 — CrCl <30:enoxaparin q24h 또는 UFH IV. 투석:UFH IV 선호. DOAC:apixaban·rivaroxaban CrCl <30 일반 회피(apixaban은 일부 사용 가능)·dabigatran 금기. warfarin:신부전과 무관 — INR 모니터링.