심방세동으로 만성 와파린 요법 중인 72세 대상자가 정기 추적 관찰을 위해 방문했다. 전자의무기록(EHR)을 검토한 후, 가장 시급한 중재가 필요한 소견은 무엇인가?

선택지 2가 가장 시급하다 — sulfamethoxazole-trimethoprim (Bactrim)은 와파린과 고위험 상호작용을 일으키며(알부민에서 와파린을 치환시키고 CYP2C9 대사를 억제하여 항응고 작용을 증강시킴), INR 6.8과 새로운 멍은 출혈 위험이 있는 임상적으로 유의한 과도 항응고 상태를 나타낸다. 조치: 와파린 중단, 의사에게 알림, 비타민 K(주요 출혈이 없으면 경구 2.5-5 mg) 또는 주요 출혈 시 PCC 투여를 예상하고 출혈 징후를 관찰한다. 선택지 1(지속적인 시금치 섭취)은 와파린 환자에게 비타민 K 섭취를 일정하게 유지하도록 해야 하므로 문제없다(회피하는 것이 아님). 선택지 3(녹차)은 일관된 섭취이며 INR 변화가 암시되지 않는다. 선택지 4(lisinopril)는 유의한 와파린 상호작용이 없다.