심방세동이 있는 71세 대상자가 와파린을 5년간 복용해 왔으며, 아픽사반으로 전환될 예정입니다. 현재 INR은 2.6(치료 범위 내)입니다. 간호사는 와파린에서 아픽사반으로 전환하는 동안 어떤 중재를 계획해야 합니까? 모두 고르시오.
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해설
Option 1은 정답입니다. 퇴원 교육은 출혈 주의사항, 복용 누락, 그리고 apixaban과 warfarin의 차이점을 다루어야 하기 때문입니다. Option 2는 정답입니다. 제조사 지침에 따라 INR이 2.0 미만으로 떨어지면 warfarin을 중단하고 apixaban을 시작하기 때문입니다. Option 3은 오답입니다. apixaban은 vitamin K와 상호작용하지 않으므로, warfarin 복용 시 요구되던 식단의 일관성은 더 이상 필요하지 않기 때문입니다. Option 4는 정답입니다. apixaban에는 정기적인 INR 모니터링이 사용되지 않지만, 기준 시점과 주기적으로 신장 기능을 평가해야 하기 때문입니다. Option 5는 정답입니다. warfarin과 apixaban은 중복 투여하지 않으며, 동시 요법은 출혈 위험을 증가시키기 때문입니다.
Warfarin→apixaban 전환은 핵심 환자 안전 주제. Apixaban 처방 정보에 따라 INR이 2.0 미만일 때 warfarin 중단·apixaban 시작; 중복·가교 없음 — 이중 항응고는 출혈 위험 증가. Apixaban 시작 후 항응고 관리에 INR 모니터 불필요; 대신 기저·정기 creatinine clearance(CrCl <50 + 기타 기준 시 용량 감량 필요) 확인. 환자 교육 대폭 변경: 비타민 K 섭취가 더 이상 중요하지 않음 — apixaban은 식이 비타민 K와 상호작용 없으므로 warfarin용 식이 제한 완화. 새 교육은 출혈 예방, 누락 용량 규칙(예정 시간 6시간 이내 복용, 그 외 건너뛰기), 처방 외 NSAID·아스피린 회피, 침습 시술 전 보류 강조.
심방세동을 가진 71세 환자가 5년간 warfarin 복용 후 apixaban으로 전환. 현재 INR 2.6. 간호사가 전환 계획.
전환 규칙 — Apixaban 처방 정보: INR이 2.0 미만일 때 warfarin 중단·apixaban 시작. 중복·가교 없음 — 동시 warfarin + apixaban은 이중 항응고로 허용 안 되는 출혈 위험. 다른 DOAC(rivaroxaban·dabigatran·edoxaban)도 유사한 전환 임계.
모니터 전환 — Warfarin: INR 1~4주마다. Apixaban: INR 없음. 대신 기저·정기 creatinine clearance, 기저 LFT, 임상 출혈 감시. CrCl <50 + 80세 초과 또는 60 kg 미만 또는 혈청 creatinine >1.5에서 용량 감량.
교육 재설정 — Warfarin에서 전환하는 환자는 재교육 필요. 중단: "비타민 K 일관성", "월간 INR". 시작: "식이 비타민 K 제한 없음", "누락 용량 규칙(6시간 이내 복용, 그 외 건너뛰기), 출혈 예방, 시술 전 보류". 옛 지시와 새 지시 혼동은 고위험 퇴원 교육 갭.