제2형 당뇨병을 앓고 있는 78세 환자가 5일 동안 진행되는 기면과 탈수로 응급실에 내원했다. 혈당 720 mg/dL, 혈청 삼투압 322 mOsm/kg, 나트륨 152, BUN 56, 크레아티닌 1.8, pH 7.34, 중탄산염 22, 소량의 케톤체가 확인되었다. 간호사가 가장 먼저 예상해야 할 중재는 무엇인가?

이 환자는 고삼투압 고혈당 상태(HHS)로, 매우 높은 혈당(>600), 높은 혈청 삼투압(>320), 심한 탈수, 경미하거나 없는 케토시스, 의식 변화가 특징이며, 케토시스와 산증이 주된 당뇨병성 케톤산증(DKA)과 구별된다. 최우선 순위는 순환혈량과 신장 관류를 회복하기 위한 공격적인 등장성 정맥 수액 소생(첫 1시간 동안 0.9% 생리식염수 15–20 mL/kg, 보통 1–1.5 L)이다. 인슐린은 수액 투여가 시작되고 혈청 칼륨이 확인된 후에 시작한다. 인슐린을 먼저 투여하면 심혈관 허탈과 심한 저칼륨혈증을 유발할 수 있다. HHS에서는 산증이 경미하므로 중탄산염이 거의 필요하지 않다. 불안정하고 탈수와 의식 변화가 있는 환자에게 피하 인슐린과 경구 수분 보충은 부적절하다.

심화 해설

HHS 처치 핵심: 초기 우선은 수액. 평균 8~12 L의 결손이 있어 신장 관류 회복이 다른 모든 처치의 전제. 0.9% NS 15~20 mL/kg(보통 1~1.5 L) 첫 1시간, 혈역학 안정 후 0.45% NS로 전환. 인슐린은 수액 시작 + 혈청 K ≥3.3일 때 — K가 더 낮으면 K 보충부터. 인슐린이 먼저 가면 (1) 글루코스가 세포 내로 빠르게 이동해 혈관내 용적 추가 감소 → 쇼크, (2) K가 세포 내로 동반 이동 → 위중한 저K. 의식 변화 환자에게 경구 수분은 흡인 위험으로 금기. HHS와 DKA 감별이 NCLEX 핵심 — HHS는 노인 T2DM, 경증/없는 케톤, 산증 미미; DKA는 젊은 T1DM, 큰 케톤, 산증 뚜렷. 둘 다 수액 → 인슐린 → K 보충 순서 동일.

임상 시나리오

<p><strong>78세 제2형 당뇨병 환자</strong>가 <strong>5일에 걸친 진행성 기면과 탈수</strong>로 응급실에 왔습니다. <strong>혈당 720 mg/dL, 삼투압 322 mOsm/kg, Na 152, BUN 56, Cr 1.8, pH 7.34, HCO3 22, 케톤 약양성</strong>.</p>

핵심 개념

• 고삼투압 고혈당 상태(HHS) — 주로 노인 T2DM에서 발생하는 당뇨병 응급. 정의: 혈당 >600 mg/dL, 혈청 삼투압 >320 mOsm/kg, 심한 탈수(흔히 8~12 L 결손), 경증/없는 케톤증, 의식 변화. 사망률 5~15%로 DKA보다 높음.
• HHS vs DKA — DKA: 혈당 보통 250~600, 뚜렷한 산증(pH <7.30), 큰 케톤, T1DM 흔함. HHS: 혈당 >600, 경증/없는 산증, 케톤 미미, T2DM 흔함, 탈수 더 심함. 둘 다 수액 → 인슐린, K 보충 동반.
• 수액 소생 우선 — 0.9% NS 15~20 mL/kg(1~1.5 L) 첫 1시간 → 혈관내 용적 회복 후 0.45% NS로 전환. 인슐린은 수액 시작 + K 확인 후. K가 5.2 미만이면 보충 시작.