뇌전증을 앓고 있는 38세 환자가 장기간 페니토인을 복용 중이며, 새로 발생한 측방 주시 시 수평 안진과 불안정한 넓은 기저 보행을 보고하였다. 가장 최근의 혈청 페니토인 농도는 24 mcg/mL(치료 농도: 10–20 mcg/mL)이다. 알부민 수치는 정상이다. 간호사의 우선적 해석과 조치는 무엇인가?

혈청 페니토인 농도 24 mcg/mL는 치료 범위인 10~20 mcg/mL를 초과합니다. 측방 주시 시 수평 안진과 운동실조성 넓은 기저 보행은 페니토인 독성의 전형적인 초기 징후이며, 용량 의존적 순서로 예측 가능하게 나타납니다: 안진(>20 mcg/mL) → 운동실조(>30 mcg/mL) → 졸음/혼돈(>40 mcg/mL) → 혼수(>50 mcg/mL). 우선 조치는 다음 용량을 보류하고 의료 제공자에게 알려 혈중 농도 확인과 용량 조정을 요청하는 것입니다. 보기 1번은 수치가 정상 이상이므로 잘못되었습니다. 보기 3번은 약물 독성을 뇌졸중으로 오인한 것입니다. 페니토인으로 인한 안진과 운동실조는 뇌졸중 경고로 나타나지 않습니다. 보기 4번은 치은 증식(장기적인 미용 부작용으로 치아 위생이 필요함)을 독성의 급성 신경학적 징후와 혼동한 것입니다.

심화 해설

Phenytoin은 좁은 치료 지수와 비선형(Michaelis-Menten) 약동학 — 치료 상한에서 작은 용량 증가가 농도를 비례 이상으로 높입니다. 독성 사다리: >20 nystagmus, >30 ataxia, >40 의식 저하·혼돈, >50 coma·역설적 발작(원래 항경련제임에도). 장기 미용 부작용(치은 증식·다모증·얼굴 거칠어짐)과 기타(골다공증·엽산 결핍성 megaloblastic 빈혈·CYP 유도 약물상호작용)는 별개. 알부민이 측정되는 이유는 phenytoin이 단백 결합이 높기 때문 — 저알부민혈증 시 total level이 free(활성) 농도를 과소평가; 보정식 = 측정값 / (0.2 × 알부민 + 0.1).

임상 시나리오

<p><strong>38세 뇌전증 환자</strong>가 <strong>phenytoin 장기 복용</strong> 중 <strong>외측 주시 시 수평 안진</strong>과 <strong>휘청이는 광범위 보행</strong>을 호소합니다. 최근 <strong>혈청 phenytoin 농도 24 mcg/mL</strong>(치료범위 10~20 mcg/mL), <strong>알부민 정상</strong>.</p>

핵심 개념

• Phenytoin 치료 농도 창 — 총 혈청 10~20 mcg/mL(자유 1~2 mcg/mL). 좁은 치료 지수와 용량 의존적 독성 사다리: nystagmus(>20), ataxia(>30), 혼돈·의식 저하(>40), coma·역설적 발작(>50). 저알부민혈증 시 보정 필요.
• Phenytoin 비선형 약동학 — Phenytoin 대사는 치료 용량에서 포화되어 Michaelis-Menten(비선형) 약동학을 보입니다. 치료 상한에서 작은 용량 증가가 혈중 농도를 비례 이상으로 크게 높일 수 있어, 개별 용량 적정과 연속 농도 측정이 필수입니다.
• 치은 증식 — Phenytoin 장기 복용의 만성 미용 부작용(약 20%). 철저한 구강 위생·정기 스케일링·점막 외상 회피로 완화. 본 시나리오의 급성 신경 독성과는 구분됩니다.