RN이 오전 회진 중 담당 환자 4명의 혈액 검체를 위한 정맥천자를 마치고 라벨이 없는 튜브를 간호사실로 가져와 한꺼번에 라벨을 붙이려고 합니다. 가장 안전한 조치는 무엇인가?

Joint Commission National Patient Safety Goal NPSG.01.01.01(대상자 식별의 정확성 향상)과 CLSI GP33은 검체 채혈관을 채혈 직후 침상 곁에서, 대상자의 팔찌와 가능한 경우 대상자가 직접 진술한 식별자를 대조하여 두 가지 고유한 대상자 식별자(예: 전체 이름과 생년월일)를 확인한 후 즉시 라벨을 부착해야 한다고 요구한다. 라벨이 부착되지 않은 검체를 중앙 장소로 운반하는 것은 부적합 혈액 수혈, 진단 누락, 잘못된 대상자 치료를 초래하는 라벨 오부착 센티넬 이벤트의 주요 원인이다. 선택지 1, 2, 3은 라벨 부착 전에 검체를 대상자와 떨어진 장소로 이동시킴으로써 point-of-care 라벨 부착을 위반한다. 선택지 1은 라벨이 부착되지 않은 채혈관을 검사실로 보내며, 그곳의 직원은 각 채혈관이 어느 대상자에게서 채취되었는지 확인할 수 없다. 인쇄된 검사 의뢰서가 있더라도 식별의 연속성이 단절된다. 선택지 2는 검사 의뢰서 교차 확인과 함께 간호 스테이션에서 라벨을 부착하려 하지만, 이는 여전히 침상 곁 라벨 부착 요구사항을 위반한다. 선택지 3은 간호 스테이션에서 목격자를 추가하지만, 이는 대상자와 떨어진 곳에서 라벨을 부착하는 근본적인 오류를 교정하지 못한다. 선택지 4만이 침상 곁으로 돌아가 두 가지 식별자를 재확인하고 point-of-care에서 라벨을 부착함으로써 위반을 바로잡는다.

검체 mislabeling은 병원에서 가장 예방 가능한 위해 원인 중 하나입니다. 원칙은 "환자 옆에서, 채혈 직후, 방을 떠나기 전에 검체관에 라벨링." 두 식별자 확인은 라벨링 시점에 이루어져야 하며, 간호사실에서 하면 식별 사슬이 끊어집니다. 라벨 없는 검체를 중앙으로 옮기는 것은 — 입회자가 있어도 — Joint Commission이 발표한 wrong-blood-in-tube 사고의 정확한 시나리오입니다. 올바른 수정 행동은 검체관을 각 침상에 다시 가져가서 신원 재확인 후 라벨링하는 것입니다.