의료외과 병동 수간호사가 손으로 쓴 처방의 소수점 오독으로 인해 환자가 레귤러 인슐린 1단위 대신 10단위를 투여받은 것을 발견했다. 환자는 심각한 저혈당을 경험했으나 치료 후 회복되었다. 이 사건에 대한 적절한 간호 행동은? 해당하는 것을 모두 고르시오.
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해설
정답: 1·2·4·5·6. 심각한 저혈당을 유발한 10배 인슐린 투약 오류는 적신호 사건에 해당한다. 적절한 대응: (1) 환자 안전/위험 관리 부서에 즉시 보고, (2) 스위스 치즈 모델을 이용한 RCA 시행 — 판독 불가한 필기 처방, 독립적 이중 확인 부재, 인슐린 인접 보관 등 여러 방어 장벽의 동시 실패, (4) 안전 보고 시스템에 사고 보고서 작성(의무기록에 기재 금지 — 법적 특권 보호), (5) 고위험 약물에 구두 복창 및 독립적 이중 확인 시행, (6) TJC 적신호 사건 정책에 따라 45일 이내 보고. 오답: (3) 개인 간호사만 책임지는 것은 시스템 실패를 무시하며 공정한 문화(Just Culture) 원칙에 반한다 — 인간 오류(시스템 재설계 필요)와 무모한 행동(개인 책임)을 구분해야 한다.
스위스 치즈 모델로 생각하면: 10배 인슐린 오류는 판독 불가한 필기 처방, 독립적 이중 확인 부재, 인슐린의 타 약물 인접 보관 등 여러 시스템 실패가 동시에 맞아떨어진 결과다. 공정한 문화(Just Culture) 프레임워크는 인간 오류(시스템 수정 필요)와 무모한 행동(개인 책임)을 구분한다. 핵심: 사고 보고서는 의무기록이 아닌 별도 안전 보고 시스템에 작성 — 법적 특권을 보호하고 보복 없는 보고를 장려한다. TJC는 심각한 위해를 초래한 예상치 못한 사건을 적신호 사건으로 분류하며 45일 이내 검토 및 행동 계획을 요구한다. FMEA는 선제적 도구, RCA는 사후 분석 도구 — 두 가지 모두 질향상의 핵심 방법이다.
의료외과 병동, 오전 투약 시간. 손으로 쓴 인슐린 처방: "레귤러 인슐린 1단위 SC". 간호사가 10단위로 오독. 환자: 68세, 2형 당뇨. 혈당 38 mg/dL(2.1 mmol/L)로 하강. D50W IV push로 치료 후 회복. 수간호사에게 보고.
근본 원인 분석 (Root Cause Analysis, RCA) — 이상 사건의 기저에 있는 시스템 및 과정을 체계적으로 검토하여 기여 요인을 파악하고 재발 방지를 위한 시스템 수준의 개선 방안을 도출하는 구조화된 프로세스
공정한 문화 (Just Culture) — 인간 오류(시스템 설계 결함으로 인한 과정 개선 필요)와 무모한 행동(개인 책임)을 구분하는 프레임워크; 처벌적 비난 없이 안전 보고 문화를 촉진
적신호 사건 (Sentinel Event) — 의료 환경에서 사망, 심각한 신체적·심리적 손상 또는 그 상당한 위험을 초래하는 예상치 못한 사건; TJC 기준에 따라 45일 이내 포괄적 검토 및 시정 행동 계획이 요구됨