2단계 — 단서 분석. 현재 섬망 상태인 대상자의 시기, 사정 도구 선택 및 해석에 대한 진술을 완성하세요.
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해설
네 가지 분석 규칙 알코올 금단 섬망은 금단 후 3~5일에 나타날 수 있어요. 섬망으로 인해 신뢰할 수 있는 자가 보고가 불가능해지면, 지속적인 모니터링에 CIWA-Ar 사용을 중단하고 RASS 또는 MINDS와 같은 객관적인 척도를 사용해야 해요. 중증도 점수는 프로토콜 치료를 안내하고 재평가하는 데 도움이 되지만, 진단을 확정하지는 않아요.
1단계 — 시기를 올바르게 사용하세요 72시간이 지난 대상자는 알코올 금단 섬망에 대해 설명된 시간 범위 내에 있어요. 시기는 가능성을 높이거나 낮추지만, 다른 수술 후 원인을 배제할 수는 없어요.
2단계 — 대상자에게 맞는 척도를 사용하세요 CIWA-Ar은 대상자가 보고하는 증상을 포함하며, 신뢰할 수 있는 답변을 할 수 없는 섬망 대상자에게는 ASAM에서 권장하지 않아요. RASS, MINDS, CAM-ICU 또는 기관에서 승인한 다른 객관적인 도구가 더 적절해요.
3단계 — 측정과 진단을 분리하세요 금단 척도는 징후를 정량화하거나 치료를 안내하는 역할을 하며, 진단 검사는 아니에요. 진단에는 병력, 증후군, 검진, 그리고 유사 질환에 대한 평가가 필요해요.
NCLEX 규칙 도구는 필요한 입력값이 대상자의 현재 상태에 적합할 때만 유효해요.
시나리오 (2단계 — 단서 분석)주의력과 지남력이 변동하여 대상자가 더 이상 신뢰할 수 있는 증상 보고를 할 수 없습니다.
임상적 판단 목표적절한 모니터링 도구를 선택하고 점수를 진단으로 전환하는 것을 피하세요.
CIWA-Ar limitation — CIWA-Ar은 부분적으로 자가 보고에 의존하므로 알코올 금단 섬망 모니터링에는 권장되지 않아요.
RASS — 리치몬드 초조-진정 척도(RASS)는 초조와 진정 상태를 객관적으로 설명하며 섬망 간호 중에 사용할 수 있어요.
MINDS — 미네소타 해독 척도(MINDS)는 일부 기관에서 심한 금단 또는 섬망 모니터링을 위해 사용하는 객관적인 구조화된 옵션이에요.