패혈증이 있는 성인 대상자가 급성 저산소성 호흡부전으로 기관삽관되었다. 흉부 영상에서 새로운 양측성 음영이 보이며, PEEP 10 cm H2O에서 PaO2/FiO2 비율은 180이고, 심부전이나 체액 과부하는 이 소견을 완전히 설명하지 못한다. 급성 호흡곤란 증후군(ARDS)에 적절한 간호중재는 무엇인가? 모두 고르시오.
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해설
이 소견은 ARDS를 시사한다: 급성 양측 폐 음영과 저산소혈증은 정수압성 부종으로 주로 설명되지 않는다(선택지 1). 폐보호성 환기는 예측 체중을 기준으로 저일회호흡량을 사용하고 플랫폼 압력을 30 cm H2O 이하로 제한한다(선택지 6). 지속적인 중등도~중증 ARDS에 대해서는 연장된 복와위가 권장되며, 프로토콜은 일반적으로 하루에 최소 12~16시간을 사용한다(선택지 3). PEEP, FiO2 및 허용성 고탄산혈증은 대상자에게 개별화된 산소화 및 pH 목표를 가진 프로토콜을 통해 관리된다(선택지 4). 침상 머리 올림, 구강 위생, 가능할 때 성문하 분비물 관리, 그리고 진정 감소 및 인공호흡기 이탈을 위한 매일 평가는 인공호흡기 합병증을 줄인다; 정기적인 경구 chlorhexidine 및 스트레스 궤양 또는 혈전증 예방은 보편적 폐렴 번들로 잘못 분류되어서는 안 된다(선택지 2). 쇼크가 조절된 후에는 고정된 높은 중심정맥압이나 불필요한 과도한 수액 투여를 피한다(선택지 5).
임상 판단 ARDS 케어는 번들이다 — Berlin 기준으로 진단한 후 근거 기반 중재를 층층이 적용한다: 저tidal volume + prone + 보존적 수액 + PEEP 조절 + VAP 번들. 각 요소가 독립적으로 사망률을 낮춘다.
암기 팁 ARDSnet 환기 설정 = 예측체중 6 mL/kg, plateau ≤ 30 cm H2O, SpO2 88–95%. Prone 적응증 = P/F < 150에서 하루 16시간 이상 (PROSEVA).
한국 vs 미국 한국 중환자실은 코로나19를 거치며 prone 자세를 빠르게 도입했지만 보존적 수액 전략은 아직 보편적이지 않다. NCLEX-RN은 ARDS 수액 관리가 제한적이며 자유롭지 않음과 prone 자세가 팀 조정이 필요한 간호 주도 중재임을 인지하기를 요구한다.
임상 가이드ATS/ESICM/SCCM 2017 ARDS 지침과 Berlin 정의(2012)가 진단·관리의 기준이다. 핵심 임상시험: ARDSnet(저tidal volume), PROSEVA(prone), FACTT(보존적 수액). 중증 ARDS(P/F ≤ 100)는 신경근 차단, recruitment maneuver, ECMO 의뢰가 필요할 수 있다.
시험 함정NCLEX 함정: 큰 tidal volume(10 mL/kg)·평지 앙와위·혈압 추구를 위한 자유 수액·PEEP 조절 없이 100% FiO2. 기억: 고압·고용량은 폐를 손상시킨다 — 매 단계에서 폐를 보호하라.
ARDS Berlin 기준 — 2012년 ARDS 국제 합의 정의. 모두 충족 필요: 알려진 임상 유발 사건 후 1주 이내 발병, 흉수·무기폐로 충분히 설명되지 않는 양측 영상학적 음영, 심부전·체액 과부하로 충분히 설명되지 않는 호흡 부전, PEEP ≥ 5 cm H2O에서 측정한 PaO2/FiO2 비율. 중증도: 경증(P/F 201–300), 중등(101–200), 중증(≤ 100). NCLEX 시험 팁: 비율이 인정되려면 PEEP ≥ 5가 필수.
폐 보호 환기 (ARDSnet) — ARDS 사망률을 낮추는 기계 환기 전략. 예측 체중 kg당 tidal volume 4–8 mL(목표 6), plateau pressure ≤ 30 cm H2O, PEEP/FiO2 표로 SpO2 88–95% 유지, pH 7.20–7.30의 허용성 고탄산혈증. NCLEX 시험 팁: 예측 체중은 신장·성별로 계산하며 실제 체중이 아니다 — 비만 환자에서 과용량을 피하기 위함.
Prone Positioning — 삽관된 ARDS 환자를 엎드려 등쪽 폐포를 recruitment하고 V/Q 매칭을 개선해 사망률을 낮추는 자세. PaO2/FiO2 < 150의 중등도-중증 ARDS에서 하루 최소 16시간(PROSEVA)이 적응증. 간호 우선순위: ETT·라인 고정, 눈·압점 보호, 정기 자세 변경, 팀 기반 prone 시행. NCLEX 시험 팁: prone은 안전한 시행을 위해 최소 4명의 직원이 필요한 간호 조정 중재.