면허를 새로 취득한 간호사가 입원 환자의 간호 기록을 작성하고 있습니다. 올바른 간호 기록 작성 방법은 무엇입니까? 해당하는 것을 모두 고르십시오.
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해설
간호 기록은 법적 기록입니다. 기록은 간호 제공 직후에 시간순으로 작성해야 하며, 책임 소재를 명확히 하기 위해 전체 이름, 자격 증명, 날짜 및 시간을 서명해야 합니다 (선택지 1 맞음). ISMP(Institute for Safe Medication Practices)와 TJC(The Joint Commission)에서 승인한 약어(‘Do Not Use’ 목록에 포함되지 않은 약어)만 사용할 수 있습니다. 승인되지 않은 약어는 투약 오류의 주요 원인입니다 (선택지 3 맞음). 종이 차트의 오류는 항목에 한 줄을 긋고 '오류'라고 쓴 후 이니셜, 날짜, 시간을 기록하여 수정하며, 수정액은 절대 사용해서는 안 됩니다. 수정액 사용은 기록 변조로 간주됩니다 (선택지 4 틀림). 기록은 반드시 간호를 제공한 후에 해야 하며, 사전에 미리 작성해서는 안 됩니다 (선택지 2 틀림). 전자 건강 기록 비밀번호를 공유하는 것은 시스템 속도와 관계없이 HIPAA와 간호사 실무법을 위반하는 것입니다 (선택지 5 틀림). 기록은 객관적이어야 하며, 관찰 내용, 측정 가능한 데이터, 환자의 직접 인용문을 기록해야 하며, 해석이나 개인 의견을 기록해서는 안 됩니다 (선택지 6 틀림).
임상 판단 차트는 법적 문서다. 매 항목 전 두 필터를 적용한다: 실제로 일어났는가, 그리고 객관적인가? 아니면 기록하지 않는다.
암기 팁 F-A-C-T 차팅: Factual(사실) + Accurate(정확) + Complete(완전) + Timely(시의). 다섯 번째 — 모든 항목은 이름·자격으로 서명.
한국 vs 미국 미국 인증(TJC)은 비승인 약자와 비밀번호 공유를 환자 안전 중대 위반으로 감사한다. 한국은 병원별 약자가 일부 허용되지만 NCLEX-RN은 ISMP/TJC Do Not Use 목록 엄수와 개인 EHR 로그인 사용을 요구한다.
임상 가이드ANA 간호 기록 원칙과 TJC Record of Care 표준은 사실·정확·완전·시의적 기록을 요구하며, 빈 줄 금지·사전 기록 금지가 핵심이다. 승인 형식은 SOAP, SOAPIE, DAR/FOCUS, PIE다. ISMP Do Not Use 목록(예: U for units, QD, MS, 후행 0)은 10배 용량 오류를 예방한다.
시험 함정NCLEX 함정: 수정액 사용·사전 기록·로그인 공유·의견 기재. 차트는 법정으로 간다 — 기록되지 않은 것은 시행되지 않은 것이며 잘못 기록된 것은 간호사에 불리하게 사용될 수 있다.
ISMP Do Not Use List — 임상 기록에서 절대 사용하지 말아야 할 오류 유발 약자·기호·용량 표기 목록. 예시: U (대신 "units"), QD/QOD (대신 "daily", "every other day"), 후행 0 (1.0 mg → 1 mg), 선행 0 누락 (.5 mg → 0.5 mg). NCLEX 시험 팁: ISMP/TJC Do Not Use 목록의 약자가 들어간 보기는 나머지가 맞아도 오답.
Late Entry (사후 추가 기록) — 사건 발생 후 누락을 발견한 시점에 추가하는 기록. "Late entry for [날짜·시간]"으로 명시한 후 실제 내용을 적고, 추가 기록 자체의 날짜·시각·서명을 한다. 백데이팅(과거 시각으로 위장 기록)은 금지. NCLEX 시험 팁: 이전 항목 안에 끼워 넣지 말고 항상 새 늦은 기록을 별도 작성.
FACT 차팅 — 간호 기록 4대 원칙 약어 — Factual(사실)·Accurate(정확)·Complete(완전)·Timely(시의). Factual = 관찰 데이터·인용, 해석 아님. Accurate = 측정값·승인 약자. Complete = 누락 없음. Timely = 케어 직후 기록, 사전 기록 금지. NCLEX 시험 팁: 기록 문제 보기마다 FACT로 검증.