68세 COPD 대상자가 호흡곤란 악화와 화농성 객담을 보인다. 소견은 RR 28/min, 실내공기에서 SpO2 84%, pH 7.30, PaCO2 62 mmHg, PaO2 56 mmHg, HCO3 30 mEq/L이다. 다음 중 초기에 적절한 행동은 무엇인가? 해당하는 모든 항목을 고르시오.
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해설
이 대상자는 급성-만성 고탄산혈증성 호흡성 산증을 동반한 급성 COPD 악화이다. 88%~92%로 적정한 조절 산소를 투여하고 가스 교환을 재평가한다. 과도한 산소에 대한 우려는 '저산소 구동'의 단순한 소실이 아니라 환기-관류 부조화와 Haldane 효과 같은 기전에 의한 고탄산혈증 악화이다(Choice 1). 똑바른 자세나 삼각받침 자세 및 오므린 입술 호흡은 호흡 작업량을 줄일 수 있다(Choice 4). 단기작용 기관지확장제는 초기 치료이다(Choice 6). 처방된 전신 코르티코스테로이드와 항생제는 적응증이 있을 때 지연되어서는 안 된다(Choice 2). 바른누운 자세와 생산성 기침 억제는 환기와 분비물 배출을 저해한다(Choice 3). 100%를 목표로 하는 조절 없는 산소는 고탄산혈증을 악화시킬 수 있다. pH가 7.30이므로 의료진은 비침습적 인공호흡에 대해서도 즉시 평가해야 한다(Choice 5).
초기 케어 번들1. 통제 O2 NC 1-2 L/분 → SpO2 88-92%2. nebulized albuterol + ipratropium(SABA + SAMA)3. 전신 corticosteroid(prednisone PO 또는 methylprednisolone IV)4. 항생제 고려(화농성 객담 + 양 + 호흡곤란)5. high-Fowler/tripod + pursed-lip 호흡 + 차분한 동행6. 재평가; 고탄산혈증·산증 악화 시 BiPAP escalate
피해야 할 것- 100% 비재호흡 SpO2 100% 목표- 평와위- 기침 억제- 치료 전 재검사 ABG 기다림
COPD 급성 악화 (Acute Exacerbation) — COPD 증상(호흡곤란·기침·객담 양/화농성)이 일상 변동을 넘어 급성 악화하여 치료 강화가 필요한 상태. 흔한 유발: 바이러스/세균 호흡기 감염, 환경 오염, 비순응. 1차: SpO2 88-92% 적정 통제 저유량 산소, nebulized 단시간 베타 작용제 + 항콜린제(albuterol + ipratropium), 전신 corticosteroid(prednisone 40 mg PO 1일 1회 5일), 화농성 증가 시 항생제. 고탄산혈증·산증 악화 시 비침습 환기(BiPAP) escalate.
CO2 정체자에서 통제 산소요법 — 만성 CO2 정체자(흔히 진행성 COPD)는 부분적으로 hypoxic respiratory drive에 의존. 과다 보충 산소는 drive 억제·환기-관류 부조화 악화·CO2 상승 — CO2 narcosis와 호흡 정지 유발. 표준: 95-100%가 아닌 SpO2 목표 88-92%로 산소 적정, 최저 유효 FiO2 사용(흔히 비강 캐뉼라 1-2 L/분). 자주 재평가; 저유량 O2로 목표 SpO2 유지 안 되면 고유량 산소 단독이 아닌 BiPAP escalate.
COPD에서 ABG 해석 — 만성 CO2 정체 baseline 통상: pH 7.36-7.40, PaCO2 50-55, HCO3 28-32(만성 호흡성 산증·대사 보상). 급성 악화: pH 하락(통상 <7.35, 중증 시 <7.30), PaCO2 추가 상승, HCO3는 보상으로 이미 상승. 본 환자 패턴(pH 7.30, PaCO2 62, HCO3 30)은 만성에 급성 호흡성 산증·부분 대사 보상. 최적 약물 치료에도 pH <7.35 + 고탄산혈증 시 NIPPV(BiPAP) 적응.