간호사가 주방 플래시 화재로 2시간 후에 화상 중환자실로 입원한 70kg 성인 대상자를 돌보고 있다. 9의 법칙에 따른 화상 사정: 전흉부 및 복부의 전층 화상(18%), 오른쪽 팔 전체의 부분층 화상(9%), 오른쪽 다리 앞면의 부분층 화상(9%)이다. 전체 화상 신체 표면적(TBSA)은 36%이다. 활력징후: 혈압 96/64, 심박수 124, 호흡수 24, 소변량 18 mL/시간. 필요한 초기 조치는 무엇인가? 해당되는 모든 것을 고르시오.
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해설
이 대상자는 쇼크 소견을 동반한 중증 화상이다. 선택지 1은 정답이다. 시간당 소변량은 성인 기준 약 30-50 mL/hr 목표로 소생액량을 조정하는 데 사용되기 때문이다. 선택지 2는 정답이다. 두 개의 대구경 말초 정맥로는 신속한 수액 투여를 가능하게 한다. 선택지 3은 정답이다. 화재(flash fire)는 흡인 손상에 대한 즉각적인 사정과 기도 침범이 의심될 경우 조기 기도 확보가 필요하다. 선택지 4는 오답이다. 직접적인 얼음은 혈관수축을 유발하고 조직 손상을 심화시킬 수 있다. 선택지 5는 정답이다: 현행 ABA 가이드라인은 성인 화상 쇼크 소생을 2 mL/kg/percent TBSA로 시작하며, 이 대상자의 경우 5,040 mL이고, 절반은 손상 후 첫 8시간에 배정되며 이후 임상 반응에 따라 조정한다. 선택지 6은 오답이다. 큰 습윤 드레싱은 열 손실과 저체온증 위험을 증가시킨다.
주요 화상 우선순위 ABCDE 우선순위에 따라: 흡입 화상 평가, 대구경 정맥로 확보, 따뜻한 lactated Ringer 투여 시작, 유치 도뇨관 삽입, 시간당 소변 배출량과 관류 상태를 추적 관찰한다.
현재 시작 추정량 2024년 미국 화상 학회 지침에서는 성인 화상 쇼크 소생술을 2 mL/kg/%TBSA로 시작할 것을 권고한다. 여기서 2 × 70 × 36 = 24시간 동안 5,040 mL이며, 절반은 손상 후 첫 8시간 동안 할당된다. 이는 고정 용량이 아닌 시작 추정량이므로 반응에 따라 적정하고 수액 과잉을 피한다.
피해야 할 것 직접 얼음은 국소 허혈을 악화시키며, 광범위한 습식 드레싱은 저체온증을 유발한다.
TBSA- 전흉부 및 복부: 18 percent- 우측 전완: 9 percent- 우측 하지 전면: 9 percent- 총 TBSA: 36 percent
상태- BP 96/64, HR 124, RR 24- 소변량 18 mL/hr
초기 추정량현행 ABA 성인 화상 쇼크 가이드라인: 2 mL x 70 kg x 36 percent = 5,040 mL lactated Ringer 24시간 동안; 절반은 손상 후 첫 8시간에 배정되며, 속도는 반응에 따라 조정한다.
Parkland 공식 — 성인 화상 수액 소생 표준 공식: 4 mL × kg 체중 × % TBSA = 손상 시각부터 첫 24시간 동안 락테이트 링거 총량. 첫 8시간에 절반, 다음 16시간에 절반. 성인 소변량 30-50 mL/hr, 소아 1 mL/kg/hr 조절. Modified Brooke(2 mL/kg/%TBSA)도 일부 센터에서 사용. 시계는 도착이 아닌 손상 시 시작.
Rule of Nines — 성인 화상 TBSA 추정: 머리 9%, 각 팔 9%, 전면 몸통 18%, 후면 몸통 18%, 각 다리 18%, 회음 1%. 소아는 다름: 영아 머리 18%, 몸통 비율 작음. 불규칙 패턴은 손바닥법(손바닥+손가락 ≈ 1% TBSA) 또는 Lund-Browder 차트(가장 정확, 연령 조정).
흡입 손상 — 의심: 안면·목 화상, 밀폐 공간 화재, 그을린 코털·눈썹, 검댕 가래, 쉰 목소리, 천명, 천명, 호흡곤란. 기전: 상기도 열 손상, 연기에 의한 하기도 화학 손상, 일산화탄소·시안화물 중독. 조기 삽관이 결정적 — 기도 부종은 시간 단위로 진행되어 후기 삽관 불가능할 수 있음.