간호사는 간질을 앓고 있는 성인 대상자를 간호하고 있으며, 대상자가 입원 병동에서 갑자기 전신성 강직-간대성 발작을 일으켰다. 발작 중 및 발작 직후 기간 동안 간호사가 취해야 할 조치는 무엇인가? 해당하는 모든 항목을 선택하시오.
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해설
대상자와 함께 머물고, 발작 시간을 측정하며, 필요한 경우 대상자를 안전하게 눕히고, 머리를 보호한다(선택지 4). 조이는 옷을 느슨하게 하고, 주변의 위험 요소를 치우며, 부상을 줄이기 위해 패드를 사용한다(선택지 6). 경련기가 끝난 후, 분비물 배출과 기도 개방성을 돕기 위해 대상자를 측와위로 눕힌다(선택지 5). 5분 이상 지속되는 발작이나 회복되지 않는 반복 발작은 간질중첩증의 조작적 기준에 부합하므로 비상 대응이 필요하다(선택지 2). 치아를 다치게 하거나 기도를 막을 수 있으므로 입에 물건을 넣지 않는다(선택지 1). 구속이 근골격계 손상을 유발할 수 있으므로 사지를 구속하지 않는다(선택지 3).
발작 안전 — 발작 중 1. 옆에 머물고 시간 측정(도움 요청) 2. 서 있으면 바닥으로; 머리 보호 패딩으로 3. 영역 정리 위험 제거, 꽉 끼는 옷 풀기 4. 입에 아무것도 넣지 말 것 — 설압자, 손가락 X 5. 억제 금지 — 경련 완료 허용 6. 가능하면 산소; PRN suction
Post-Ictal 기간 - 측와위(회복) 자세 기도와 분비물 배액 - 필요 시 suction - 부드럽게 재지남 — 혼돈, 피로, 두통 흔함 - 휴식 허용; 특성 문서화(시작, 기간, 관여 부위, 자율신경 신호, 발작 후 상태) - 혀 열상, 낙상 손상, 요실금 사정
간질 중첩증 발작 > 5분 또는 회복 없는 반복 = 신경학적 응급. IV lorazepam(또는 diazepam, midazolam) 1차. 처방의 STAT, 기도 준비, IV 접근, 혈당 체크.
암기 팁 "SAFE": Stay & time, Airway 측와위 후, Free 위험, End 발작 문서화.
시나리오성인, 뇌전증 병력, levetiracetam 복용. 복도에서 보행 중 갑자기 전신 강직-간대 발작 시작. 바닥에 떨어지고 본격 경련 시작.
즉각 행동(중)1. 도움 요청2. 시작부터 발작 시간 측정3. 베개나 손으로 머리 보호4. 물체 치우고, 옷깃 풀기5. 입에 아무것도 넣지 말 것6. 억제 금지
발작 후(Post-Ictal)- 측와위 회복 자세- 분비물 suction, PRN 산소- 활력징후, 신경학적 체크, 손끝 혈당- 부드럽게 재지남, 완전 깰 때까지 음식·수분 금지- 문서화: 시간, 기간, 특성, 발작 후 기간, 부상
언제 격상- 발작 > 5분 또는 반복 → 간질 중첩증 — IV 벤조디아제핀, 외래 시 911- 새 국소 신경학적 결손(Todd 마비 vs 뇌졸중)- 부상(머리, 혀, 낙상)- 흡인 의심
전신 강직-간대 발작 (generalized tonic-clonic seizure) — 의식 소실을 동반하는 양측 발작, 강직 단계(경직된 근육 수축, 종종 외침과 무호흡), 간대 단계(리듬 있는 경련). 보통 1~3분 지속. Post-ictal 기간으로 혼돈, 피로, 두통, 때로 Todd 마비(일과성 국소 약화). > 5분 = 간질 중첩증.
간질 중첩증 (status epilepticus) — > 5분 지속 발작 활동 또는 의식 회복 없이 반복되는 발작. 영구 신경 손상과 흡인 위험으로 신경학적 응급. 1차 치료: IV lorazepam 2~4 mg(또는 IM/비강 midazolam, IV 없을 시 직장 diazepam). 기도 유지, 산소, 손끝 혈당, IV 접근.
Post-ictal 간호 케어 — 발작 후 회복 기간. 기도 보호와 분비물 배액 위해 환자를 측와위로; ABC 사정·유지; 활력징후와 신경학적 상태 모니터링; 혼돈이 흔해 부드럽게 재지남; 부상 사정; 완전 각성 전 음식·수분 제공 금지. 발작의 특성을 철저히 문서화.