임상 판단 NCLEX 낙상 위험 인자: 65세 초과, 다약제, 기립성, 과거 낙상, 뇌졸중·편마비, 섬망·치매, 묶임 장치. 표준 도구: Morse Fall Scale, Hendrich II, STRATIFY. 기관 기준 초과 점수가 고위험 번들 적용을 촉발.
기억 팁 낙상 위험: 나이 + 약물 + 거동 + 인지 + 튜브
한국 vs 미국 Joint Commission(미)과 한국 의료기관평가인증 모두 입원 시·매 근무조 공인 도구로 낙상 위험 평가 의무. 한국 상급종합병원도 미국에서 널리 쓰이는 Morse Fall Scale을 흔히 사용.
임상 가이드라인고위험 낙상 간호 번들(Joint Commission + AHRQ):- 노란 낙상 위험 손목띠 및 출입문 표시- 침대 최저 위치, 측면 난간 2개 상승(4개 모두는 억제대로 간주)- 인지 손상 시 침대·의자 알람- 항상 미끄럼 방지 신발- 호출벨 손에 닿게; 자주 지남력 재안내- 매시간 의도적 회진: 통증·체위·배변·소지품- 이뇨제 사용 또는 절박뇨 환자에게 일정 배뇨- 기립성 혈압과 안전 교육
주의유치 도뇨관과 IV 라인은 묶임 위험으로 낙상을 증가시킨다. 가장 빠른 시점에 제거. 다약제 검토(특히 벤조디아제핀, 오피오이드, 항고혈압제)가 효과 큰 예방 전략.
Morse Fall Scale — 6개 항목의 침상 낙상 위험 평가 도구: 낙상 병력, 부수 진단, 보행 보조구, IV·헤파린 락, 보행 양상, 인지 상태. 점수 0-125. 기관별 기준(흔히 저위험 <25, 중간 25-44, 고위험 ≥45). 매 근무조 재평가.
기립성 저혈압 — 서기 시작 후 3분 내 수축기 BP 20 mmHg 이상 또는 이완기 10 mmHg 이상 하락. 원인: 탈수, 항고혈압제, 자율신경 이상, 장기 침상 안정. 노인 낙상의 주요 원인. 천천히 자세 변경과 수분 섭취 교육.
묶임 위험 — 환자를 침상에 묶는 모든 장치(도뇨관, IV 라인, 산소 튜브, 모니터 리드, SCD). 안전한 보행 경로를 제한해 낙상 위험 증가. 임상적으로 가능한 빠른 시점에 제거.