말기 췌장암을 앓고 있는 68세 대상자가 모르핀 4 mg을 4시간마다 필요 시 정맥 주사로 투여받고 있다. 대상자는 통증을 10점 만점에 8점으로 평가하고 있으며 얼굴을 찡그리고 있다. 마지막 투여는 1시간 전이었다. 활력징후: 호흡수 14, 산소포화도 95% (비강캐뉼라 2 L), 혈압 118/72. 가장 적절한 간호 중재는 무엇인가?
1의료진에게 알려 용량 증량 또는 지속 정맥 주입/PCA로 전환 요청✓ 정답
2진정 위험을 최소화하면서 통증 조절을 유지하기 위해 다음 IV morphine 용량을 2 mg으로 감량한다
3더 나은 통증 조절을 위해 예정된 다음 morphine 투여를 경구 acetaminophen 650 mg으로 대체한다
4통증이 증가하더라도 다음 morphine 투여까지 4시간 간격을 완전히 기다린다
해설
임종 간호에서 편안함이 최우선이며, 조절되지 않는 심한 통증(8/10)은 현재의 필요 시 투여 처방이 부적절함을 나타낸다. 활력징후는 호흡수 14, 산소포화도 95%, 혈압 118/72로 안정적이며 아편유사제 독성 징후는 없다. 간호사는 제공자에게 알려 용량을 증량하거나, 예정된 용법으로 변경하거나, 지속적 주입 또는 자가조절진통을 시작하도록 옹호해야 한다. 용량을 보류하거나, 감량하거나, 아세트아미노펜으로 대체하는 것은 모두 임종 통증 관리 기준에 위배된다.
임상 판단 말기 돌봄 우선순위: 안위, 존엄, 증상 완화. 활력 안정 + 마지막 투여 1시간 + 8/10 통증 = PRN 처방 실패. 간호 행동: 증량 옹호. 이중 효과 원리는 통증 조절이 의도일 때 충분한 증상 완화를 허용하며, 결과적으로 수명이 단축될 수 있어도 윤리적으로 허용된다.
기억 팁 말기 통증: 보류 금지 — 증량 또는 지속 주입 전환
한국 vs 미국 WHO 진통 사다리, ANA 완화의료 표준, 한국 호스피스·완화의료법 모두 일치: 중증 암성 통증은 PRN이 아닌 지속 주입 또는 PCA. 한국 상급 완화병동도 모르핀 지속 주입이나 펜타닐 패치 정기 사용.
임상 시나리오
임상 가이드라인 WHO 진통 사다리(암성 통증): - 1단계 경증: 비-오피오이드(아세트아미노펜, NSAID) - 2단계 중등도: 약한 오피오이드(코데인, 트라마돌) +/- 비-오피오이드 - 3단계 중증: 강한 오피오이드(모르핀, 하이드로몰폰, 펜타닐) +/- 비-오피오이드 +/- 보조제
조절되지 않는 말기 중증 암성 통증: - PRN에서 정기 시간 간격(around-the-clock) 투여로 전환 - 돌발 통증용 PRN을 24시간 총량의 10-20%로 추가 - 빈번한 돌발 통증 시 지속 IV 주입 또는 PCA - 변비 예방(센나+도큐세이트) 동시 처방
주의 급격한 증량은 호흡 억제 위험 증가. RR, 진정도(Pasero 척도), SpO2 감시. 현 활력은 증량 지지. 이중 효과 원리는 안위가 목표일 때 적절한 진통을 지지한다.
핵심 개념
이중 효과 원리 — 윤리 원칙: 한 행동에 의도된 좋은 효과(통증 완화)와 예견되지만 의도하지 않은 나쁜 효과(호흡 억제 가능성)가 있을 때, 좋은 효과가 더 크고 나쁜 효과가 의도가 아니라면 허용된다. 말기 통증 관리의 토대.
환자 자가 조절 진통(PCA) — 기저 주입 + 환자 활성 볼루스 + 잠금 시간을 갖는 프로그램형 IV 펌프. 흔한 약물: 모르핀, 하이드로몰폰, 펜타닐. 총 오피오이드 사용 감소, 통증 점수 개선, 환자 자율성 증진.
완화 진정 — 난치성 증상(중증 통증, 호흡곤란, 종말기 초조)에서 다른 방법이 실패할 때 진정제(미다졸람, 프로포폴)로 의식 수준을 낮추는 중재. 최후 수단; 사전동의와 윤리 검토 필요.