72세 환자가 약 2시간 전 갑자기 좌측 위약과 발음 어눌함이 발생하여 가족과 함께 응급실에 왔다. 두부 CT에서 출혈 없음, NIH Stroke Scale 점수는 14점이다. 정맥 조직플라스미노겐 활성제(tPA) 투여 전 간호사가 가장 중요하게 확인해야 할 평가는?

허혈성 뇌졸중에서 마지막 정상 시각(last known well)이 tPA 적격성을 결정하는 가장 중요한 단일 요소다. AHA/ASA 표준: 적격 환자에서 마지막 정상 시각으로부터 4.5시간 이내 알테플라제 또는 테넥테플라제 정맥 투여. 혈당, 심전도, 출혈 병력도 평가하지만 시간 창이 먼저 확인되지 않으면 치료 결정이 불가능하다.

심화 해설

<span class="merci-scenario-label">임상 판단</span><br>급성 허혈성 뇌졸중 처치는 <span class="merci-kw">last known well 시각</span>이 결정한다. <span class="merci-kw">tPA 창: 4.5시간</span>(NINDS/ECASS-III). 시간 창이 없으면 NIH 점수·혈당·심전도와 무관하게 혈전용해 결정 불가.<br><br><span class="merci-scenario-label">기억 팁</span><br><span class="merci-kw-mark">뇌졸중 FAST + last known well — 항상 먼저 묻는 질문</span><br><br><span class="merci-scenario-label">한국 vs 미국</span><br>AHA/ASA 4.5시간 창은 국제 표준. 한국 뇌졸중 등록(CRCS-K)도 동일; 대혈관 폐색에서 혈전제거술은 24시간까지 확장 가능.

임상 시나리오

<span class="merci-scenario-label">임상 가이드라인</span><br>2019 AHA/ASA 뇌졸중 가이드라인: IV 알테플라제 0.9 mg/kg(최대 90 mg) 1시간 동안, 처음 10%는 1분에 볼루스, 또는 테넥테플라제 0.25 mg/kg 볼루스, <span class="merci-value">last known well 4.5시간 이내</span>. 적격 환자의 대혈관 폐색에 기계적 혈전제거술은 <span class="merci-value">6-24시간</span>까지. tPA 전 <span class="merci-value">혈압 &lt;185/110</span> 유지.<br><br><span class="merci-scenario-label">주의</span><br>기상 시 발견된 뇌졸중은 환자가 마지막으로 정상으로 관찰된 시각을 last known well로 사용한다. <span class="merci-value-abnormal">tPA 부적격으로 단정하지 말 것</span> — 최신 MRI 영상으로 일부에서 창이 확장될 수 있다.

핵심 개념

• Last known well — 환자가 뇌졸중 증상 없이 정상이었던 마지막 시점. 혈전용해 치료 창의 시작점을 정의. 기상 시 발견된 뇌졸중은 환자가 마지막으로 신경학적 기저 상태로 관찰된 시각을 사용.
• tPA(알테플라제) — 조직플라스미노겐 활성제. 플라스미노겐을 플라스민으로 전환하여 피브린 혈전을 용해. 허혈성 뇌졸중은 4.5시간, STEMI는 PCI 불가 시 12시간 이내 정맥 투여. 주요 위험: 두개내 출혈.
• NIH Stroke Scale — 15개 항목 표준 신경학적 사정으로 0-42점. 5점 이상이면 재관류 고려; 25점 초과는 큰 경색 부담으로 IV tPA의 상대적 금기일 수 있음.