MRSA 균혈증 환자에게 정맥 반코마이신 1g을 12시간 간격으로 투여 중이다. 다음 투여 전 간호사가 최근 검사 결과를 검토한다. 다음 중 약물을 보류하고 의료진에게 알려야 할 가장 우려되는 소견은?

반코마이신 신독성은 용량과 최저 농도에 비례한다. 최저 농도 20 mcg/mL 초과 + 크레아티닌 2배 상승은 KDIGO 급성신손상 기준에 해당한다. 간호사는 약물을 보류하고 의료진에게 알려 농도 검토와 용량 조정을 받아야 한다. 최저 12는 치료 농도 미달이지만 신독성은 아니다. BUN 18은 정상 범위. 경미한 오심은 흔한 위장관 부작용으로 보류 사유가 아니다.

심화 해설

<span class="merci-scenario-label">임상 판단</span><br>반코마이신은 <span class="merci-kw">치료적 약물 농도 모니터링</span>이 필수다. 중증 MRSA 치료 최저 농도: <span class="merci-value">15-20 mcg/mL</span>. 독성 기준: <span class="merci-value-abnormal">최저 농도 &gt;20 mcg/mL</span> + 크레아티닌 상승. 기저치 대비 크레아티닌 2배 상승은 <span class="merci-kw">KDIGO Stage 1 AKI</span>.<br><br><span class="merci-scenario-label">기억 팁</span><br><span class="merci-kw-mark">반코 최저 &gt;20 + 크레아티닌 2배 = 보류·보고</span><br><br><span class="merci-scenario-label">한국 vs 미국</span><br>미국은 가능한 경우 AUC/MIC 모니터링(목표 400-600); 최저 농도 15-20도 허용. 한국 상급종합병원도 AUC 모니터링 도입; 지역병원은 최저 농도 활용.

임상 시나리오

<span class="merci-scenario-label">임상 가이드라인</span><br>2020년 IDSA/ASHP/SIDP/PIDS 합동 지침은 중증 MRSA에서 AUC/MIC 모니터링(<span class="merci-value">AUC 400-600 mg·h/L</span>)을 권고한다. 최저 농도 <span class="merci-value">15-20 mcg/mL</span>도 허용. 최저 농도 <span class="merci-value-abnormal">20 mcg/mL</span> 초과 또는 크레아티닌 기저치 대비 0.5 mg/dL 이상 상승 시 보류·조정.<br><br><span class="merci-scenario-label">주의</span><br>병용 신독성 약물(아미노글리코사이드, NSAID, 조영제, piperacillin-tazobactam)은 반코마이신 신손상을 가중시킨다. <span class="merci-value-abnormal">치료 중 48-72시간마다 크레아티닌 재측정</span>.

핵심 개념

• 반코마이신 최저 농도 — 다음 투여 30분 전 채혈한 혈청 반코마이신 농도. 중증 MRSA 치료 범위: 15-20 mcg/mL. 20 mcg/mL 초과 시 독성 위험; 크레아티닌 재측정 후 용량 조정 검토.
• 급성신손상 (KDIGO) — KDIGO Stage 1 AKI: 48시간 내 혈청 크레아티닌 0.3 mg/dL 상승 또는 7일 내 기저치의 1.5~1.9배 상승, 또는 6-12시간 동안 소변량 <0.5 mL/kg/h. 크레아티닌 2배는 Stage 2.
• 치료적 약물 모니터링 (TDM) — 치료 범위가 좁은 약물의 검사 기반 용량 조정. 반코마이신, 아미노글리코사이드, 리튬, 디곡신, 페니토인, 테오필린에 필수. 최저 농도는 투여 30분 전, 최고 농도는 분포기 이후 채혈.