78세 말기 췌장암 남성 환자가 입원형 호스피스 케어를 받고 있다. 사전의료지시서(advance directive)와 의무기록에 DNR(Do-Not-Resuscitate) 처방이 명확히 문서화되어 있다. 환자가 무호흡·무맥 상태가 된다. 침상 옆 성인 자녀 두 명이 동요하며 즉시 CPR을 시작해 달라고 요구한다. 우선순위 간호 행동은?

문서화된 DNR 처방은 가족의 소생술 요구를 override하는 구속력 있는 임상 지시입니다. 법적·윤리적 표준은 환자의 서면 의사를 존중하는 것. 우선순위는 (a) CPR 보류, (b) 따뜻한 의사소통과 곁 지킴, (c) 호스피스/완화의료팀 호출, (d) 사별 자원 지원. 보기 1은 환자 자율성과 지시를 침해. 보기 2는 가족을 무시하는 응대로 급성 슬픔을 가중. 보기 4의 부분 소생술은 DNR 정책에 인정된 절충안이 아니며 윤리적으로 일관되지 않음.

심화 해설

<span class="merci-scenario-label">임상 판단</span><br>NCJMM: 단서 인식(<span class="merci-kw">문서화된 DNR + 무호흡·무맥 + 가족 CPR 요구 + 급성 슬픔</span>) → 단서 분석(advance directive 구속력; 가족 요구가 대체 불가) → 해결책(CPR 보류 + 따뜻한 의사소통 + 호스피스팀 + 사별 지원) → 행동(CPR X·곁 지킴·팀 호출·가족 지원) → 평가(자율성 존중·가족 지지·사별 시작).<br><br><span class="merci-scenario-label">암기 요령</span><br><span class="merci-kw-mark">환자 자율성 > 가족 의사</span>. 문서화된 DNR은 가족이 즉석에서 CPR을 요구해도 구속력. <span class="merci-kw">간호사 역할 = 지시 존중 + 정서적 동행 + 완화의료팀 호출</span>.<br><br><span class="merci-scenario-label">한국 vs 미국 임상</span><br>한국 임상에서는 임종 시 가족 요구로 CPR이 시행되는 경우가 흔하지만, 미국은 advance directive와 DNR이 법적으로 binding. NCLEX는 가족이 아무리 강하게 요구해도 <span class="merci-kw">환자의 사전 의사가 우선</span>이며, <span class="merci-kw">부분 소생술 같은 타협</span>도 오답.

임상 시나리오

<span class="merci-scenario-label">임상 진료 가이드</span><br><span class="merci-kw">AHA·ANA 입장 + 주별 DNR 법령</span>: 적절히 작성된 advance directive(많은 주에서 POLST/MOLST 양식)는 법적으로 binding. 의료진은 가족 요청과 다르더라도 지시를 존중해야 함. 예상된 사망 후 사후 처치, 가족 사별 지원, 호스피스/완화의료팀 follow-up이 표준.<br><br><span class="merci-scenario-label">주의</span><br>NCLEX 함정: (1) <span class="merci-kw">"가족 요구로 CPR"</span>(자율성 위반), (2) <span class="merci-kw">"DNR 규정 설명 후 가족 묵살"</span>(공감 부재), (3) <span class="merci-kw">"부분 CPR로 절충"</span>(윤리 불일치). 정답은 항상 지시 존중 + 적극적 정서 지원.

핵심 개념

• DNR(Do-Not-Resuscitate) 처방 — 환자의 advance directive 또는 능력 부재 시 surrogate 결정에 근거한 의학적 처방으로, 심정지·호흡정지 시 의료진이 CPR을 시행하지 말도록 지시. 주별 법에 따라 POLST/MOLST 양식에 표기 가능. 산소·완화 약물 등 다른 임종기 중재는 케어 플랜대로 계속.
• 사전의료지시서(Advance directive) — 능력 있는 성인이 향후 능력을 잃었을 때의 의료 의사를 명시한 서면 법적 문서. 리빙윌(치료 선호)과 healthcare proxy / 의료 대리인 위임장(POA, 결정권자 지정)을 포함. 의료진이 존중해야 하며 주법상 구속력 있음.
• 사별 지원(Bereavement support) — 사망 후 가족·친지를 위한 통합 서비스로, 초기 곁 지킴, 추후 전화, 인쇄물, 슬픔 상담 의뢰, 자조 그룹, 채플린(목사) 등 포함. 호스피스·완화의료의 표준 요소로, 사망 후 12–13개월간 지속되는 경우 흔함.