ステージ3 — 仮説の優先順位付け。1型糖尿病の42歳の患者は、2日間吐き気、嘔吐、腹痛があり、36時間基礎インスリンも追加インスリンも投与していません。社交的にワインを飲みますが、ここ2週間は飲んでいません。血圧100/64、心拍数112、呼吸数26で深く規則的な呼吸、体温37.2°C（99°F）、室内気でSpO2 98%。意識は清明で見当識もあり、口腔粘膜は乾燥しています。結果：血糖478 mg/dL、β-ヒドロキシ酪酸6.8 mmol/L、静脈血pH 7.18、重炭酸9 mmol/L、血清カリウム5.8 mmol/L。追加結果：ナトリウム134 mmol/L、アニオンギャップ24 mmol/L、有効浸透圧295 mOsm/kg、乳酸1.6 mmol/L、血中アルコール検出されず。患者が最も起こしている可能性が高い状態、その状態に対処するために看護師が取るべき2つの行動、患者の進行を評価するために看護師が監視すべき2つのパラメータを選択して図を完成させてください。

クイックアンサー
糖尿病性ケトアシドーシス；0.9%塩化ナトリウムを1 L/hで開始し、処方された静注レギュラーインスリン注入を開始する；血清カリウムを2時間ごとに、アニオンギャップと血清重炭酸を監視する。

なぜこれが正しいのか
患者はDKAの三つの基準をすべて満たしています：高血糖（478 mg/dL）、ケトン血症（β-ヒドロキシ酪酸6.8 mmol/L）、高アニオンギャップ代謝性アシドーシス（静脈血pH 7.18、重炭酸9 mmol/L）で、36時間インスリンなしが誘因です。等張輸液は、心拍数112、血圧100/64、口腔粘膜乾燥が示す体液量不足を補正します。カリウムが3.5 mmol/L以上なのでインスリン開始は安全で、ケトン体産生を止めアニオンギャップを閉じます。インスリンはカリウムを細胞内へ移動させるため、カリウムを頻回に再検査し、正常範囲に下がったら補充します。

簡単なアナロジーまたはイメージ
鍵（インスリン）がないために車が間違った燃料（脂肪）で走っているところを想像してください：ラジエーターを補充し（輸液）、鍵を戻し（インスリン）、バッテリーゲージ（カリウム）を見守ります。鍵を回すと急速に消耗するからです。

記憶のフック
「輸液を入れ、鍵を入れ、Kを見る；ギャップが終わりを教えてくれる。」

NCLEX決定ルール
DKAでは、等張輸液を行い、カリウムが少なくとも3.5 mmol/Lのときのみ静注インスリンを開始します；回復は酸塩基平衡とアニオンギャップで判断し、低カリウム血症を防ぐためにカリウムを傾向監視します。

他の選択肢が間違っている理由
最初の輸液にカリウムを加えるのは後で正しいですが、カリウムが5.8 mmol/Lの間は違います。重炭酸はpH 7.0未満の場合に限られます。輸液制限は、頻脈と低めの血圧を引き起こす体液量不足を無視しています。HHSは有効浸透圧295 mOsm/kgと重度のアシドーシスで除外され、アルコール性ケトアシドーシスは2週間の禁酒、血中アルコール検出されず、著明な高血糖で除外され、敗血症性乳酸アシドーシスは体温37.2°Cと乳酸1.6 mmol/Lで除外されます。浸透圧、血中アルコール、乳酸はDKAの回復ではなく鑑別を追跡します。